Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA NORTEIAM O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO QUANTO À:

Intensidade, horário de aparecimento e outras características da dor.

Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita à região lombar e nádegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã e apresentar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.

Na hérnia de disco, quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, o material nuclear é impelido para trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. Neste momento pode ainda não aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e conseqüente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando então início, durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semióticas positivas de compressão radicular. A dor se exacerba com os esforços(C).

No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste período, ou no começo do dia(D).

No estreitamento do canal raquidiano artrósico, a dor lombar, às vezes, é noturna; outras vezes, à ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o que a diferencia da claudicação vascular, que piora ladeira acima. O sinal de Lasègue é negativo, enquanto na hérnia discal pode ser positivo. A manobra de Romberg é positiva. A extensão da coluna lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor(B).

Nas espondiloartropatias soronegativas, que são doenças reumáticas inflamatórias, é característica a exacerbação matinal dos sintomas; aqui, a fisiopatogenia da dor é influenciada pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo(D). A sacro-iliíte bilateral, às vezes unilateral, consolida o diagnóstico. Na espondilite anquilosante, a dor pode ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. Nesta doença, um conjunto de cinco informações, prestadas pelo paciente, que inclui lombalgia de caráter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com duração maior do que três meses, acompanhada de rigidez matinal e melhora com a atividade física, apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua identificação(B).

RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO

Dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas.

ASSOCIAÇÃO DA DOR COM QUEIXAS SISTÊMICAS

Quando houver comprometimento sistêmico, a dor lombar, geralmente, tem um começo gradual e progressivo, distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o movimento e sem melhora com o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez matinal de duração superior a trinta minutos(D).

TIPO DE IRRADIAÇÃO DA DOR:
DISTRIBUIÇÃO DERMATOMÉRICA OU NÃO


Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, não ultrapassando o joelho, deve-se pensar em neuralgia crural(D).

DOR DE ORIGEM
RAQUIDIANA OU EXTRA-RAQUIDIANA


A dor de origem extra-raquidiana não tem relação com os movimentos da coluna, aparecendo mesmo com o repouso. Nesta situação, devem ser lembradas a calculose renal, endometriose, aneurisma de aorta abdominal, processos expansivos abdominais, retroperitoniais e outros.

DOR PSICOSSOMÁTICA

Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial ou de distribuição não-anatômica, com queixa de dor vaga, imprecisa, um dia num lugar, outro dia em outro, com irradiação bizarra para peito, coluna dorsal, abdomen e dramatização do quadro clínico(B).

OS ELEMENTOS DO EXAME FÍSICO E A SUA FISIOPATOLOGIA, FUNDAMENTAIS PARA O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO, SÃO:

Flexão e extensão da coluna lombar

O aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido ântero-posterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão(B).

Manobra de Valsalva

Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes(D).

Manobra de Lasègue

É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35º a 70º com o plano horizontal. Sua positividade a 60º comprova compressão radicular(D).

Manobra de Romberg

É considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal(B).

Sinal das pontas

Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz L5.
Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz S1(D).

Sinal do arco de corda

Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasègue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal(D).

Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas

Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação da pelve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasègue, quando pesquisado sentado ou deitado(D).

Sinais de alerta

Sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a outras enfermidades sistêmicas que não à lombalgia aguda mecânica(D).

1. De tumor ou Infecção: idade acima de 50 ou abaixo de 20; história de câncer; sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente;
Infecção bacteriana recente, dependentes químicos, imunossuprimidos; dor com piora noturna; dor com piora em decúbito dorsal.

2. De fratura: trauma maior; trauma menor em idosos ou osteoporóticos.

3. De síndrome de cauda eqüina: anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico.

TRATAMENTO CONSERVADOR

REPOUSO

O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas. Ele não pode ser muito prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor. Assim que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. Este aconselhamento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência(A).
O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias discais, geralmente é feito com o corpo em decúbito supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das pernas num ângulo de 90º com as coxas e, um
mesmo ângulo destas com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição de Zassirchon). Nestas posições, ele reduz de forma expressiva a pressão sobre os discos intervertebrais e a musculatura paravertebral lombar. A sua duração é variável, dependendo do tipo da doença e da intensidade da dor. Em média, deve ser de três a quatro dias e, no máximo, de cinco a seis dias(D). Nos casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a deambulação difíceis, ele pode ser prolongado, pois cada caso é um caso(D).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A lombalgia mecânica comum é sempre de tratamento conservador. Se resistente e existindo um evidente substrato clínicopatológico para essa evolução atípica, podem ser feitas infiltrações nas discopatias (Modic tipo I, II ou III), infiltração de pontos dolorosos, infiltração perifacetária, denervação facetária e artrose do segmento vertebral(D).
O tratamento cirúrgico da hérnia discal está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento clínico. Na síndrome da cauda eqüina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter emergencial, como também, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolução desfavorável(B)(A).
A indicação de cirurgia no canal lombar estreito é feita em caráter individual, caso a caso, na síndrome da cauda eqüina (paresia de MMII, disfunção urinária e sexual); na claudicação neurogênica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que não responde ao tratamento conservador(B).
A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que não melhora com tratamento clínico; escorregamento vertebral progressivo no jovem (mesmo assintomático); lombociatalgia e claudicação neurogênica devidas a canal estreito que não responderam ao protocolo de tratamento conservador(B).

REABILITAÇÃO

Os meios físicos de tratamento (frio e calor nas diversas modalidades) são meros coadjuvantes no processo de reabilitação. Não atuam sobre as causas e sobre a história natural das síndromes dolorosas lombares(D).
Em relação à estimulação elétrica transcutânea (Tens) existem controvérsias sobre sua real eficácia. Não está indicada como medida inicial na lombalgia mecânica aguda(A).
Não existem evidências científicas que comprovem o benefício da acupuntura em pacientes lombálgicos, porque os resultados das pesquisas não são controlados para os fatores de confusão devido ao tamanho da amostra, do desenho do estudo e o uso de placebos(D).
Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes(D).
Órteses e tração vertebral necessitam de comprovação através de estudos prospectivos, controlados e randomizados, de melhor qualidade e consistência metodológica(A).
A manipulação somente deve ser realizada em casos específicos e por médicos capacitados para tal procedimento(D).
A educação e o esclarecimento dos pacientes são fundamentais para a sua reabilitação. Estudos de meta-análise demostram evidências de que as “Escolas de Coluna” têm a curto prazo melhores resultados que as outras formas de tratamento. Existem ainda moderadas evidências que as “Escolas de Coluna” em lombalgias por problemas ocupacionais são mais efetivas que recursos placebo ou que deixar os pacientes em lista de espera(A).
Métodos de tratamento, sem comprovação científica, podem representar perda de tempo e prejuízo financeiro, quando não, riscos à saúde dos pacientes. Neste aspecto, sempre é bom lembrar do preceito de Loeb: “Não faça ao paciente aquilo que não gostaria que fizessem com você mesmo”(D).

Fonte: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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