Ventilação mecânica na Doença da Membrana Hialina

A utilização de ventiladores microprocessados para o paciente em insuficiência respiratória é de grande importância porque permite um acompanhamento melhor da resposta pulmonar à terapêutica utilizada, com controles adequados de volume corrente, pressão média de vias aéreas e do FiO².

Os ventiladores usados em RN são geralmente aqueles geradores de pressão constante, ciclados a tempo e de fluxo contínuo (Inter III, BP 200, Baby — Bird, etc.).
A indicação deve ser precoce, principalmente nos menores de 1.500g quando: PO² <80mmhg>50%, PCO²>50mmHg ou aumento maior do que 10mmHg/h, falha na utilização do CPAP, apnéias recorrentes e acidose grave (pH <7,20).>80mmHg, a PaCO² entre 35-45mmHg e pH entre 7,30-7,45.

É importante a observação clínica e gasométrica do RN, pois na presença de súbita alteração deve-se verificar e corrigir as seguintes situações:

Funcionamento do aparelho de ventilação pulmonar mecânica: em particular se não há escape de pressão no circuito ou no umidificador;
Mau posicionamento (intubação seletiva) ou obstrução da cânula endotraqueal;
Pneumotórax e/ou enfisema intersticial;
Hipotensão arterial ou choque;
Acidose metabólica: se pH <7,20,>50 mmHg, aumentar: FiO² e/ou PEEP (máximo de 10% da FiO², monitorizando sempre as condições hemodinâmicas);
Se a PaCO² >50 mmHg, aumentar: pressão inspiratória (de acordo com a expansibilidade torácica) e/ou frequência respiratória;

Observação: o tempo inspiratório deve ser mantido em 0,4 - 0,6s. O seu aumento (máximo de Tins), para melhorar as trocas gasosas, deve ser a última opção, devido aos riscos de barotrauma;
PaO² 50 - 70mmHg: colher nova gasometria em 1-2 horas;
Se a PaO² >70mmHg, diminuir: FiO² (5-10% da FiO² anterior);
Se a PaCO² >50mmHg, aumentar: frequência respiratória e/ou pressão inspiratória (se necessário diminuir PEEP);
Se PaO² >70mmhg, diminuir: pressão inspiratória (a cada 1— 2cmH²O de acordo com a expansibilidade torácica) e/ou tempo inspiratório de até 0,4s e/ou frequência respiratória.

Após a estabilização do recém-nascido, caso ocorra piora súbita das condições ventilatória e hemodinâmicas, retirá-lo imediatamente do aparelho de ventilação pulmonar mecânica e verificar as seguintes situações: mau funcionamento do ventilador, permeabilidade de cânula endotraqueal e intercorrências com o recém-nascido.
Nos casos não complicados, a melhora clínica dá-se entre o segundo e terceiro dia de vida; neste período há uma rápida melhora da complacência pulmonar, quando então geralmente ocorrem os pneumotórax, pois a ventilação mecânica geralmente utilizada é no modo limitado ou controlada por pressão. É necessário, portanto, reduzir-se prontamente a pressão inspiratória, para evitar-se hiperdistensão alveolar e barotrauma nesta fase da doença.

A retirada da ventilação mecânica deve ser feita com cautela, diminuindo-se progressivamente os parâmetros respiratórios: pressão inspiratória, PEEP (até 5cmH²O), FiO² e frequência, mantendo-se em geral o tempo inspiratório inalterado.

A extubação é feita com uma frequência respiratória mínima entre 6 a 10/min e uma FiO² menor ou igual a 40%.

Não deixar o RN entubado com frequência respiratória menor que 6/min ou em CPAP endotraqueal, pois há um grande aumento da resistência e espaço morto secundários à cânula traqueal, com consequente aumento do trabalho respiratório e estafa.

Após a extubação aspirar as vias aéreas, manter, se necessário, com capuz, em berço de calor irradiante, ou colocar o RN em incubadora com FiO² 10% acima do valor anterior.

Em alguns RN a desconexão do ventilador é difícil e lenta e nestes casos pode estar presente:

1) doença pulmonar residual: infecções, atelectasias, displasia broncopulmonar e persistência do CA;
2) obstrução aérea;
3) depressão do SNC;
4) alcalose metabólica;

Manter o RN em CPAP nasal após a extubação é geralmente benéfico, pois previne a ocorrência de atelectasias. A retirada do CPAP é feita quando o RN já não apresenta mais retração intercostal importante. O RNMBP (recém-nascidos com peso ≤ 1500g) é geralmente mantido com CPAP nasal por tempo prolongado mesmo com FiO2 baixas, devido a ocorrência de apnéias frequentes ou piora do padrão respiratório após a retirada do mesmo.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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