Úlceras de pressão

Definição

Úlcera de pressão conhecida também como escara ou úlcera de decúbito é definida como qualquer lesão causada por pressão não aliviada que resulta em danos nos tecidos subjacentes (tecido subcutâneo, músculo, articulações, ossos).
As úlceras de pressão geralmente ocorrem nas regiões de proeminências ósseas e são graduadas em estágios I, II, III e IV para classificar o grau de danos observados nos tecidos.

Causas

A pressão nos tecidos é examinada em relação a três fatores, considerando a etiologia das úlceras:

1-Intensidade da Pressão

a)A pressão capilar desempenha um importante papel. É reportado que a pressão capilar no final arterial seja de 30 a 40 mmHg, de 10 a 14 mmHg no final venoso e de 25 mmHg na porção média do capilar.



b)A pressão de fechamento capilar é a quantidade mínima de pressão requerida para o colapso do capilar. Este colapso leva à anóxia tecidual. A pressão usual para este colapso é de 12 a 32 mmHg.

c)Para quantificar a intensidade da pressão que é aplicada externamente na pele é medida a pressão interface corpo/colchão, com o paciente na posição sentada ou supina. Estudos demonstram que a pressão interface obtida em posições supinas ou sentadas freqüentemente excedem a pressão de fechamento capilar. As pessoas saudáveis são capazes de mudar o seu peso e não desenvolver a úlcera de pressão com elevadas pressões de interface.Entretanto, uma pessoa com diminuição da percepção sensorial, como um paciente com lesão da medula espinhal, pode não ser capaz de identificar ou responder ao desconforto do excesso de pressão.

d)Camas e colchões especiais assim como almofadas são baseadas nos princípios da intensidade da pressão. Estes produtos tendem a diminuir a intensidade da pressão.

2- Duração da Pressão

a)É um fator importante que precisa ser considerado em associação com a intensidade da pressão.
b)Existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da pressão para a criação da isquemia tecidual.

Os danos podem ocorrer com:

a.Pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo.
b.Pressão de intensidade elevada durante um curto período de tempo.

3.Tolerância Tecidual

a)A tolerância tecidual é o terceiro fator que determina o efeito patológico do excesso de pressão e é influenciada pela capacidade da pele e estruturas subjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta no tecido.
b)A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestação cutânea.
c)A tolerância tecidual é influenciada por vários fatores:

1. Cisalhamento – é causado pela combinação da gravidade e fricção. Exerce uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície de suporte. Quando a cabeceira da cama é elevada, a pele adere-se ao leito mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguíneos são esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sanguíneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas úlceras de pressão.
2. Fricção – Se sua ação for isolada, a sua capacidade de danos está restrita a epiderme e derme. Resulta em uma lesão semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior freqüência em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por fricção ocorre associada ao cisalhamento.
3. Umidade – altera a resistência da epiderme para forças externas.
4. Déficit nutricional – a alteração da nutrição pode afetar o desenvolvimento da úlcera de pressão pois a hipoalbuminemia altera a pressão oncótica e causa a formação de edema. A difusão de oxigênio no tecido edemaciado fica comprometida. Há uma diminuição da resistência a infecção devido ao efeito no sistema imunológico. A anemia também afeta o transporte de oxigênio. As deficiências de vitaminas A, C e E também podem contribuir para o desenvolvimento da úlcera de pressão devido ao papel que estas vitaminas tem na síntese do colágeno, imunidade e integridade epitelial.



Outros fatores importantes no desenvolvimento da úlcera de pressão:

A. Idade avançada – muitas mudanças ocorrem com o envelhecimento e incluem: achatamento da junção entre a derme e epiderme; menor troca de nutrientes, menor resistência a força de cisalhamento, diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão.
B. Baixa pressão sangüínea – a hipotensão pode desviar o sangue da pele para órgãos vitais. As pressões geralmente consideradas são pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e diastólica abaixo de 60 mmHg. Capilares podem ocluir-se com pressões menores.
C. Estado psicológico – Motivação, energia emocional e estresse são considerados. O cortisol pode ser um fator para uma baixa tolerância tecidual.
D. Fumo
E. Temperatura corporal elevada – pode estar relacionada ao aumento da demanda de oxigênio em tecidos com anóxia.
F. Procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais.
G. Incontinência urinária ou fecal.
H. Vários diagnósticos: paralisia, lesão de medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes.
I. Medicações para sedação, narcóticos, analgésicos.

Estágios da Úlcera de Pressão

Estágio I

É um eritema da pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou o endurecimento também podem ser indicadores de danos.

Estágio II

É uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como uma abrasão, uma bolha ou uma cratera rasa.

Estágio III

É uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda.

Estágio IV

É uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruição ou necrose dos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas.

Escara

É o termo que antigamente era atribuído como sinônimo de úlcera de pressão porém inadequado pois, representa a crosta ou camada de tecido necrótico que pode estar cobrindo a lesão em estágios mais avançados. Só após o desbridamento é que o estágio desta úlcera pode ser identificado de acordo com a profundidade ou grau de comprometimento dos tecidos.

Prevenção

A prevenção é a melhor solução para o problema da úlcera de pressão. Consiste em quatro partes: avaliação do risco, cuidados com a pele e tratamento precoce, sobrecarga mecânica e uso de superfícies de suporte e educação.

Avaliação do paciente em risco para Úlcera de Pressão

Todos indivíduos em risco devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por dia prestando-se atenção particular às regiões de proeminência ósseas. Os resultados da inspeção da pele devem ser documentadas no prontuário.
Indivíduos restritos no leito ou aqueles indivíduos que estão com dificuldade de se reposicionar devem ser avaliados para fatores adicionais que aumentam o risco para desenvolver úlcera de pressão. Esses fatores incluem imobilidade, incontinência e fatores nutricionais tais como uma ingestão dietética inadequada ou alteração do estado nutricional e alteração do nível de consciência.
Os indivíduos devem ser avaliados no momento da admissão nas unidades de internação ou reabilitação hospitalares e outras situações de cuidado de saúde. Uma avaliação sistemática de risco pode ser conseguida usando um instrumento de avaliação de risco que tenha sido validado como a escala de Braden.
A pontuação total obtida na escala irá predizer o risco do paciente para a úlcera e nortear a seleção das medidas preventivas necessárias. São considerados em risco pacientes adultos com pontuação igual ou menor que 16 ou idosos com pontuação igual ou menor que 17.

Clique na imagem para visualizar a Escala de Braden

O risco de úlcera de pressão deve ser reavaliado periodicamente e sempre que houver mudanças no estado do paciente e todas as avaliações de risco devem ser documentadas no prontuário.

Pontos mais sensíveis para o surgimento de úlceras, que merecem cuidadosa inspeção em pacientes acamados ou restritos a cadeira:






Cuidados da pele e tratamento inicial para prevenção

1. A pele deverá ser limpa no momento que se sujar ou em intervalos de rotina. A freqüência de limpeza da pele deve ser individualizada de acordo com a necessidade ou preferência do paciente.
2. Diminuir os fatores ambientais que levam ao ressecamento da pele como: umidade baixa (menos que quarenta por cento) e exposição ao frio. A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes.
3. Evite massagens nas proeminências ósseas. Antigamente acreditava-se que a massagem em regiões com hiperemia auxiliavam a melhorar o fluxo sangüíneo. As evidências atuais sugerem que massagem pode causar mais danos .
4. Minimizar a exposição da pele à umidade devido a incontinência urinária, perspiração ou drenagem de feridas. Quando essas fontes de umidade não podem ser controladas deve-se usar fraldas descartáveis ou forros feitos de materiais que absorvam a umidade e que mantenham seca a superfície em contato com a pele. Agentes tópicos que agem como barreira para umidade como cremes, películas protetoras ou óleos também podem ser usados.
5. As lesões da pele devido a fricção e força de cisalhamento devem ser minimizadas através de um posicionamento adequado e uso de técnicas corretas para transferência e mudança de decúbito. Além disso, os danos causados pela fricção podem ser reduzidos pelo uso de lubrificantes (como cremes e óleos), películas protetoras (como curativos transparentes e selantes para a pele ) e curativos protetores (como hidrocolóides extra-finos) Recomenda-se também que os pacientes não sejam "arrastados" durante a movimentação mas que sejam "erguidos" utilizando-se o lençol móvel .
6. Quando indivíduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma ingestão inadequada de proteínas ou calorias, os profissionais devem primeiro tentar descobrir os fatores que estão comprometendo a ingestão e então oferecer uma ajuda na alimentação. Às vezes outros suplementos nutricionais podem ser necessários. Se a ingestão dietética continuar inadequada e se for consistente com os objetivos gerais da terapia, intervenções nutricionais mais agressivas como alimentação parenteral ou enteral devem ser consideradas. Para indivíduos comprometidos nutricionalmente um plano de suporte nutricional e ou suplementação deve ser implementada desde que atenda as necessidades do indivíduo e seja consistente com os objetivos gerais da terapia.
7. Se existe um potencial para melhorar a mobilidade do indivíduo e o estado de atividade, esforços de reabilitação fisioterápica devem ser instituídos se forem consistentes com objetivos gerais da terapia. A manutenção do nível atual de atividade, mobilidade e amplitude de movimentos é uma meta apropriada para maior parte dos indivíduos.

O uso de superfícies de suporte e alívio da carga mecânica

1. Qualquer indivíduo na cama que seja avaliado como estando em risco para ter úlcera de pressão deverá ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se não houver contra-indicações relacionadas às condições gerais do paciente. Um horário por escrito deve ser feito para que a mudança de decúbito e reposicionamento sistemático do indivíduo seja feito sem esquecimentos.
2. Para indivíduos no leito, materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de espuma devem ser usadas para manter as proeminências ósseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfície da cama, de acordo com um plano de cuidados por escrito.
3. Os indivíduos acamados que estão completamente imóveis devem ter um plano de cuidados que inclua o uso de equipamentos (como travesseiros e almofadas) que aliviem totalmente a pressão dos calcanhares mais comumente elevando os calcanhares da superfície da cama. Nunca use almofadas com orifício no meio.
4. Quando a posição lateral é usada no leito, evite posicionar diretamente sobre o trocânter do fêmur mas sim em uma posição lateralmente inclinada de 30º. Nesta posição a maior pressão corporal estará na região glútea que poderá agüentar melhor o excesso de pressão.
5. Mantenha a cabeceira da cama num grau mais baixo de elevação possível, que seja consistente com as condições clínicas do paciente . Se não for possível manter a elevação máxima de 30º , limite a quantidade de tempo que a cabeceira da cama fica mais elevada.
6. Para pacientes que podem auxiliar na movimentação use equipamentos auxiliares como o trapézio. Para aqueles que não conseguem ajudar na movimentação ou na transferência e mudanças de posição use o lençol móvel ou o forro da cama para a movimentação (ao invés de puxar ou arrastar).
7. Qualquer indivíduo avaliado como estando em risco para desenvolver úlcera de pressão deve ser colocado em um colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água.
8. Qualquer pessoa em risco para desenvolver úlcera de pressão, deve evitar ficar sentada ininterruptamente em qualquer cadeira ou cadeira de rodas. Este indivíduo deve ser reposicionado, mudando os pontos de pressão pelo menos a cada hora ou ser recolocado de volta na cama se isto for consistente com os planos gerais de tratamento do paciente. Os indivíduos que são capazes, devem ser ensinados a levantar o seu peso a cada quinze minutos para fazer a descompressão na região isquiática.
9. Para indivíduos que ficam sentados em cadeiras é recomendado o uso de equipamentos para reduzir a pressão como aqueles feitos de espuma, gel, ar ou uma combinação destes. Não usar almofadas redondas em forma de anel ou argola.
10. O posicionamento dos pacientes em cadeira devem incluir considerações com o alinhamento postural a distribuição do peso, o balanço e a estabilidade e o alívio da pressão.
11. Um plano por escrito, para o uso de aparelhos de reposicionamento e os horários de mudança podem ser úteis para aqueles indivíduos restritos a cadeira.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE




Tratamento

1)Quatro princípios precisam ser considerados no tratamento local das úlceras de pressão:

a) Aliviar ou eliminar a fonte ou a causa da úlcera de pressão – é importante explorar as razões pelas quais o paciente desenvolveu a úlcera de pressão. A movimentação não foi suficiente? O paciente não se movimentou para aliviar a pressão ou não mudou a posição? A técnica de transferência foi inadequada o que levou o paciente a se machucar na cadeira? Que tipo de superfície de suporte seja colchão ou almofada estava sendo usado?
b) Otimizar o micro-ambiente – a ferida precisa ser avaliada de maneira apropriada e a melhor terapia tópica selecionada para permitir a cicatrização. A documentação da avaliação e do tratamento precisa ser feita adequadamente para permitir a avaliação do cuidado e para determinar se as mudanças são necessárias. Tecido necrótico geralmente é removido por um dos métodos de desbridamento existentes.
c) Apoio ao paciente com feridas – o paciente precisa ser avaliado e monitorado quanto a nutrição adequada. Infecções locais e sistêmicas precisam ser controladas ou eliminadas. A ferida que não cicatriza, está infectada ou com exposição óssea, precisa ser investigada quanto a presença de osteomielite. As úlceras de pressão estão associadas com presença de dor. Os pacientes precisam ser avaliados quanto a presença de dor e as medidas para alívio da dor precisam ser implementadas. A qualidade de vida do paciente precisa ser considerada.
d) Fornecimento de educação – a educação deve ser fornecida para os funcionários e familiares.

Avaliação da Ferida

1- Por que é feita a avaliação da ferida?

a) Para descrever de forma objetiva o que está sendo visto
b) Para desenvolver um plano de cuidados com estratégias de tratamento.
c) Para monitorar a eficácia das estratégias de tratamento e acompanhar a evolução.
d) Para haver documentação.

2- A avaliação da ferida deve incluir:

a) Tamanho (largura e comprimento) em centímetros.
b) Profundidade em centímetros.
c) Presença de túneis, fístulas – medir em centímetros.
d) Presença de descolamentos, lojas – medir a profundidade e extensão e documentar a localização usando a posição dos ponteiros do relógio como referência.
e) Localização
f) Drenagem (exsudato) – cor, odor, quantidade.
g) Presença de tecido necrótico.
h) Evidência de infecção.

DESBRIDAMENTO

É a remoção do tecido desvitalizado presente na ferida. Atualmente os métodos utilizados na prática clínica são o autolítico, enzimático, mecânico e cirúrgico.

1) Autolítico – usa as enzimas do próprio organismo humano para dissolver o tecido necrótico. Isto ocorre quando os curativos oclusivos ou semi-oclusivos são utilizados. Geralmente não causam dor e requerem pouca habilidade técnica para sua realização. O desbridamento pode ser bastante lento mas é o mais seletivo. Na presença de infecção ou em grandes extensões de necrose assim como em pacientes imunodeprimidos o seu uso é contra-indicado. A ferida apresenta odor durante o processo de desbridamento. As coberturas sintéticas como hidrocolóide, hidrogel e filmes transparentes promovem o desbridamento autolítico.

2) Enzimático – utiliza agentes químicos que são seletivos para o tecido necrótico e causam danos mínimos em tecidos saudáveis. Podem ser utilizados em feridas extensas com quantidades moderadas de tecido necrótico. Podem ter custo elevado e requerer prescrição para compra. Os dois agentes mais comuns são a colagenase e papaína. A colagenase é uma enzima isolada do clostridium hystoliticum. Digere o colágeno mas não é ativo contra a queratina, gordura ou fibrina. O pH ideal da ferida para o seu uso é 6-8. A papaína é uma enzima proteolítica derivada do carica papaya. Nos Estados Unidos é combinada com uréia para ativação e sua ação ocorre com o pH entre 3-12. No Brasil a papaína é encontrada na forma de pó, solúvel em água ou na forma de gel. É utilizada em concentrações diferentes de 2% a 10%, dependendo das características da lesão.

3) Mecânico – Usam a força física para remover o tecido necrótico sendo produzido pela fricção com pinça e gaze, pela retirada da gaze aderida ao leito da ferida ou pela hidroterapia que força a remoção. Os curativos de gaze não são seletivos e danificam o tecido saudável ao remover o tecido necrótico; a cicatrização pode demorar mais tempo. Alguns pacientes podem não tolerar a pressão da hidroterapia nas irrigações da ferida.Se a hidroterapia é pelo método tipo hidromassagem, a atenção precisa ser focalizada na prevenção de contaminação cruzada entre os pacientes ocasionada pelo uso comum do equipamento.

4) Desbridamento Cirúrgico ou com instrumental cortante – utiliza métodos cirúrgicos para remoção do tecido necrótico. É freqüentemente considerado o método mais efetivo já que uma grande excisão pode ser feita com a remoção rápida do tecido. É utilizado para preparar uma ferida para receber o enxerto. É considerado invasivo e de custo elevado, requer o uso de sala cirúrgica. O desbridamento instrumental pode ser realizado no leito do paciente por profissional não médico desde que habilitado.

Infecção

1. Na presença de infecção que se estende além das bordas da ferida, recomenda-se a utilização de antibióticos por via sistêmica.
2. Úlceras com menos de um mês de duração e infecção leve requerem cobertura contra bactérias Gram positivas pelo menos por 2 semanas. Se o paciente é imunodeprimido, antibióticos de amplo espectro devem ser usados.
3.Se a úlcera atinge o osso existe grande chance de osteomielite. Antibioticoterapia é necessária por 4 a 6 semanas.

Educação para a prevenção

1. Programas educacionais para a prevenção de úlcera de pressão devem ser estruturados, organizados e amplos, dirigidos para todos os níveis de profissionais de saúde, para pacientes, familiares e cuidadores informais.
2. Os programas educacionais para prevenção de úlcera de pressão devem incluir informações nos seguintes itens:
A etiologia e os fatores de risco para úlceras de pressão. Os instrumentos de avaliação de risco (escalas) e sua aplicação. A avaliação da pele. A seleção e o uso de superfícies de suporte como colchões e almofadas. O desenvolvimento e implementação de programas individualizados de cuidados da pele. Demonstração do posicionamento para diminuir o risco de lesão nos tecidos. Instrução em como documentar de maneira exata os dados pertinentes.
3. O programa educacional deve identificar aquelas pessoas responsáveis por prevenção de úlcera de pressão e descrever o papel de cada pessoa. O Programa deve ser apropriado para a sua audiência em termos de nível de informação apresentada e participação esperada. O programa educacional deve ser atualizado em bases regulares para incorporar novas tecnologias ou técnicas existentes.
4. Programas educacionais devem ser desenvolvidos implementados e avaliados usando princípios da aprendizagem do adulto. Os programas precisam incluir dentro deles mecanismos para avaliar a sua eficácia na prevenção de úlcera de pressão como padrões de garantia de qualidade e auditoria de incidência de úlcera.

Fonte

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