Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica em pediatria

O suporte respiratório pode ser determinante para salvar vidas. Entretanto, a despeito de seu potencial positivo, a ventilação mecânica (VM) também tem sido relacionada a diversos problemas e complicações.

Desde o inicio de sua utilização, surgiram os primeiros estudos mostrando que o uso da VM com pressão positiva em animais pode gerar alterações estruturais e funcionais pulmonares. Atualmente, a doença que nos mostra mais dificuldade em termos de ventilação e de lesão pulmonar associada a ventilação mecânica é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIV) é definida como a lesão pulmonar aguda diretamente produzida pela ventilação mecânica. É classificada em macroscópica, quando associada ao barotrauma e microscópica, quando associada ao volutrauma, atelectrauma e biotrauma.

Barotrauma: no barotrauma ocorre uma lesão traumática da parede alveolar, em resposta à hiperdistensão alveolar e ao aumento da pressão dentro do alvéolo, levando à ruptura alveolar e posterior escape de ar, sendo manifestado por pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericardio, pneumoperitônio, enfisema intersticial e subcutâneo e embolia gasosa.

Volutrauma: o volutrauma ocorre quando altos volumes e fluxos inspiratórios administrados distendem de forma repetida preferencialmente áreas com complacência normal ou aumentada, ocasionando hiperdistensão, estiramento, ruptura tecidual e alterações estruturais na membrana alvéolo-capilar. Como conseqüência observa-se aumento da permeabilidade vascular, seguida de extravasamento capilar, congestão e edema alveolar, exsudação, passagem de proteínas e sangue para o interstício, hemorragia alveolar, formação de membrana hialina e espessamento alveolar.
O volutrauma está relacionado à ventilação pulmonar acima do ponto de inflexão superior da curva pressão-volume.

Atelectrauma: o atelectrauma é a lesão pulmonar relacionada com a distensão e colapso cíclico de unidades alveolares. Nesse caso, os pulmões são ventilados com baixos volumes-correntes, inferiores ao ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume e/ou a pressão positiva no final da expiração (PEEP) é insuficientemente baixa e incapaz de manter as vias aéreas terminais e alvéolos abertos.
A abertura e o fechamento cíclicos causam estresse das paredes das vias aéreas e forças de cisalhamento, que contribuem para o processo de lesão e inflamação pulmonar. A aplicação da PEEP reverte esse dano.

Biotrauma: biotrauma denomina as alterações inflamatórias pulmonares e sistêmicas decorrentes das lesões celulares provocadas pela ventilação mecânica: colapso e abertura cíclica (atelectrauma) e estiramento (volutrauma) seguido de ruptura tecidual pulmonar e dano celular com aumento e liberação de mediadores inflamatórios. As principais células envolvidas são os macrófagos que rapidamente se acumulam no interstício e nos alvéolos atingidos e produzem substâncias (citocinas) que provocam uma reação em cadeia da “cascata inflamatória”. Com o aumento das citocinas sistêmicas associado a translocação bacteriana dos pulmões para os órgãos sistêmicos, corre-se o risco de desenvolvimento da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse e disfunção de múltiplos órgãos (DMOS).

Disfunção do surfactante: a própria patologia pulmonar associada ao estresse mecânico nas vias aéreas causado pelo volutrauma e pelo atelectrauma pode mudar as características do surfactante e diminuir sua função protetora, provocando um aumento na tensão superficial e maior propensão das vias aéreas ao colapso (atelectasia). Esse mecanismo leva a um progressivo colapso pulmonar. Para reabrir essas unidades, uma pressão maior será necessária, e o processo de lesão pulmonar se acentua, gerando expansão desigual dos alvéolos, aumento no estresse e lesão das unidades respiratórias e mais liberação de mediadores inflamatórios.

Toxicidade do oxigênio: o uso indiscriminado do oxigênio pode gerar efeitos deletérios provenientes da toxicidade do oxigênio em diferentes órgãos e sistemas. Em situações de hiperóxia, há produção excessiva de radicais livres em relação às defesas antioxidantes das células, provocando alterações bioquímicas, celulares e teciduais, como a retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar e atelectasias de absorção, além de traqueobronquite e lesão pulmonar aguda.

Complicações da ventilação mecânica: a entubação orotraqueal (EOT) tem por objetivo, a instituição da ventilação mecânica, e podem surgir algumas complicações decorrentes da própria prótese endotraqueal, como: laceração e hematomas das cordas vocais, lesão dentária, laringoespasmo, injuria faríngea com sangramento local, entubação seletiva e úlceras de mucosa em diferentes níveis da via aérea. Como complicações tardias, destaca-se a estenose sub-glótica pós-entubação prolongada e laringite pós-extubação.

As complicações precoces relacionadas a traqueostomia também são freqüentes como: a retirada da cânula, por causa da movimentação do pescoço e má fixação desta, podendo ocorrer falso trajeto com enfisema subcutâneo e sangramento de vaso tireoideano. E dentre as complicações tardias (não só relacionadas a traqueostomia e também ao tubo endotraqueal), as mais importantes são: estenose traqueal, traqueomalácia e fístula traqueoesofágica.

Estenose traqueal: O principal mecanismo de formação da estenose é a pressão excessiva do balonete em geral acima de 20 - 30 mmHg , causando isquemia tecidual e favorecendo o aparecimento de úlceras e posterior necrose.

Traqueomalácia: ocorre por causa do colapso das paredes anteriores e lateral da traquéia causado pela destruição de suas cartilagens, promovendo diminuição de sua luz e obstrução ao fluxo aéreo.

Fístula traqueoesofágica: que resulta de lesão em parede posterior da traquéia, formando um pertuito pelo qual há comunicação entre a traquéia e o esôfago, é decorrente de alta pressão exercida pelo balonete na parede traqueal e da presença de sonda nasogástrica no interior do esôfago.

OBJETIVO:

O papel da fisioterapia é na utilização de técnicas de ventilação mecânica protetora para reduzir a incidência de lesão pulmonar induzida pelo ventilador e influenciar nas taxas de sobrevida dos pacientes.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:

As estratégias mais recentes recomendam uma ventilação que evite as áreas de hiperdistensão e desrrecrutamento alveolar e que se mantenha na “zona de segurança”. Isso pode ser conseguido com um melhor controle sobre o volume inspiratório final e sobre a pressão de distensão pulmonar. Além disso recomenda-se o uso da PEEP adequada para recrutar alvéolos colapsados e evitar o atelectrauma.

Não basta apenas reabrir os alvéolos atelectasiados para prevenir a lesão pulmonar, é importante assegurar que o pulmão permaneça aberto, e isso é obtido com a utilização de níveis de PEEP logo acima do ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume. A PEEP poderia então reduzir o dano alveolar difuso ao estabilizar as unidades pulmonares distais, iniciando a inspiração a partir de um volume não tão reduzido, o que diminui a tensão e as forças de estiramento e cisalhamento sobre o epitélio e o endotélio. Utilizando freqüências respiratórias mais baixas, porque as freqüências respiratórias elevadas causam aumento na quantidade de estiramentos por unidade de tempo, gerando lesão pulmonar.

Os princípios da chamada estratégia protetora de VM são:

Sedação adequada e paralisação, se necessário;

Aplicação de baixos volumes associado ao uso de PEEP 2 cm acima do ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume;

Uso de baixas freqüências respiratórias com objetivo de diminuir a distensão alveolar cíclica;

Limitações dos picos de pressão na via aérea através da utilização de modos ventilatórios limitados á pressão;

Emprego de manobras de recrutamento alveolar;

Mínima FiO2 capaz de manter a SaO2 em torno de 90%;

Hipercapnia permissiva;

Posição prona.

E como medidas preventivas para evitar as lesões de vias aéreas usamos: entubação cuidadosa e não traumática, menor numero possível de troca de tubos, colocação do tubo de tamanho adequado, fixação apropriada do tubo à face, controle de secreções e de infecções.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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