Bronquiectasias parte 2

O que é a aspergilose broncopulmonar alérgica?

A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma entidade clínica resultante de um estado de hiperimunidade, desencadeado pela presença do Aspergillus fumigatus nas vias aéreas inferiores.
Deve ser suspeitada em pacientes asmáticos refratários à terapêutica e que apresentem tosse com expectoração de coloração marrom, eliminada sob a forma de moldes brônquicos.
Na propedêutica encontra-se eosinofilia no sangue periférico, níveis elevados de IgE sérica e presença de anticorpos específicos contra o fungo. A ABPA leva ao desenvolvimento de bronquiectasias caracterizadas por sua localização central.

Como deve ser feita a avaliação diagnóstica das bronquiectasias?

Após a suspeita clínica, a confirmação diagnóstica das bronquiectasias requer um exame de imagem (radiografia simples de tórax, tomografia computadorizada de tórax ou broncografia).
Também é necessária a pesquisa dos possíveis fatores predisponentes. Assim, a realização dos exames de broncoscopia, de dosagem de cloro e sódio no suor, de dosagem de imunoglobulinas,
de pesquisa de BAAR no escarro, de biópsia do epitélio brônquico, entre outros, deve ser direcionada de acordo com a apresentação clínica. No entanto, em menos de 50% dos casos, a etiologia é definida. Devem ser avaliados o estado nutricional do indivíduo e sua função pulmonar.

Quais as possíveis alterações na radiografia simples de tórax nos pacientes com bronquiectasias?

A radiografia simples de tórax pode ser normal nos indivíduos com doença na fase inicial. As seguintes alterações são sugestivas de bronquiectasias:

Imagens paralelas em linhas ("trilhos de trem"), que ocorrem devido ao espessamento da parede brônquica;
Imagens anelares;
Atelectasias laminares;
Hiperinsuflação dos segmentos pulmonares subjacentes.
A radiografia de tórax é um método de baixa sensibilidade e especificidade no diagnóstico de bronquiectasias.

Qual o papel da tomografia computadorizada de tórax no diagnóstico das bronquiectasias?

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) tornou-se o método diagnóstico de escolha nas suspeitas de bronquiectasias, alcançando uma sensibilidade de 97%. Permite também identificar ou afastar outras patologias, bem como orientar a terapêutica cirúrgica. É importante destacar que a TCAR caracteriza-se pela reconstrução espacial da imagem e realização de cortes finos (1 a 3 mm), visualizando, assim, as vias áreas distais.

Quais as alterações na tomografia de tórax de pacientes com bronquiectasia?

As alterações na tomografia de tórax sugestivas de bronquiectasias consistem em:

Dilatação da via aérea, que é identificada pela presença do sinal de anel de sinete (diâmetro do brônquio maior que 1,5 vezes em relação ao vaso adjacente ), imagens em "linha de trem" (imagens lineares paralelas) ou imagens anelares;
Espessamento da parede brônquica, que é um dado mais subjetivo no seu reconhecimento;
Ausência de redução do calibre do brônquio, a medida que se dirige para a periferia;
Imagem localizada de hipertransparência pela presença de tampão mucoso obstruindo a via aérea com aprisionamento de ar ("air trapping") pós-obstrução.

O que é bronquiectasia de tração?

Bronquiectasia de tração é um termo utilizado para descrever a dilatação brônquica que surge em função da retração do parênquima, provocada por fibrose pulmonar. É tipicamente um achado de imagem e na maior parte dos casos não apresenta as características clínicas das bronquiectasias propriamente ditas.

Qual o papel da broncografia no diagnóstico das bronquiectasias?

A broncografia é um exame radiológico da árvore brônquica, que utiliza a aplicação de contraste iodado nos brônquios através de um cateter ou por broncoscopia, permitindo a identificação adequada das bronquiectasias. Atualmente, no entanto, está em desuso, por ser um exame invasivo, não isento de complicações, apresentar dificuldades técnicas na sua realização e, principalmente, pelo surgimento da tomografia computadorizada de alta resolução.

Quais são as alterações encontradas na avaliação funcional pulmonar?

Do ponto de vista espirométrico, caracteristicamente, os pacientes bronquiectásicos apresentam distúrbio ventilatório obstrutivo (VEF1 reduzido com redução da relação VEF1/CVF), porém, nas fases avançadas da doença, pode ser identificado distúrbio restritivo (redução da CVF com relação VEF1 /CVF normal), gerado pela destruição do parênquima pulmonar.
A gasometria, nas fases mais avançadas da doença, pode mostrar hipoxemia e, mais rara e tardiamente, hipercapnia.
O comprometimento da membrana alvéolo-capilar, também em fases mais avançadas da doença, pode ser evidenciado pela redução da difusão do monóxido de carbono (DLCO).

Qual é o papel da broncoscopia nos pacientes com bronquiectasia?

A broncoscopia não tem valor como exame diagnóstico de bronquiectasia, porém, permite o reconhecimento de uma possível obstrução brônquica (corpo estranho, neoplasia), geradora do processo patogênico. Além disso, contribui na localização de segmento broncopulmonar responsável por hemoptise, sintoma que com freqüência associa-se à bronquiectasia. Deve ser indicada sempre que estivermos investigando um caso com bronquiectasia localizada.

Quais são os objetivos da terapêutica dos pacientes com bronquiectasia?

A terapêutica dos pacientes portadores de bronquiectasias deve ter como objetivos a melhora dos sintomas e evitar ou reduzir a progressão da doença. Para isso é fundamental, sempre que possível, identificar e remover o fator causal, tratar adequadamente os processos infecciosos intercorrentes e potencializar a higienização da árvore brônquica.
É interessante ressaltar que a literatura é extremamente pobre em estudos sobre bronquiectasias, o que torna grande parte das condutas utilizadas sem, ainda, evidência científica suficiente para recomendá-las.

Como reconhecer uma exacerbação infecciosa de bronquiectasia?

Na exacerbação infecciosa de bronquiectasia, tal qual na DPOC, o paciente apresenta aumento do volume e da purulência do escarro em relação ao habitual, bem como surgimento ou aumento da dispnéia, no caso dessa ser previamente existente. Associadamente podem surgir sibilância, hemoptise e adinamia. Febre e calafrios são incomuns. A radiografia do tórax pode mostrar imagens alveolares nas regiões comprometidas por bronquiectasia.

Quais são os agentes infecciosos relacionados às exacerbações de bronquiectasia?

A flora bacteriana, durante as exacerbações de pacientes com bronquiectasia, é bastante semelhante a dos pacientes com DPOC. Na fase inicial da doença, há um predomínio de infecções por pneumococo e hemófilo. Entretanto, com o evoluir da patologia e, principalmente, nos pacientes com fibrose cística, as bactérias multirresistentes, entre elas, a pseudomonas e o S. aureus, passam a colonizar as vias aéreas, exercendo um papel significante nas agudizações.

Quais são as opções de antimicrobianos na terapêutica das exacerbações infecciosas de bronquiectasia?

O esquema antimicrobiano, geralmente empírico, vai ser baseado na gravidade da doença. Desta forma, os pacientes que se encontram na sua fase inicial podem utilizar como opções: amoxicilina, associação de becta-lactâmico com inibidor de beta-lactamases, cefalosporinas de segunda geração, azitromicina ou quinolona respiratória (moxifloxacina, gatifloxacina ou levofloxacina).
Os indivíduos que apresentam infecções recorrentes ou nos quais há suspeita de colonização bacteriana devem ter o estudo microbiológico do escarro como guia da terapêutica.
Nos indivíduos com doença avançada, principalmente nos portadores de fibrose cística, a cobertura para pseudomonas e S. aureus é imperiosa, constituindo a ciprofloxacina como a melhor opção para tratamento ambulatorial. Naqueles que necessitam de internação, as cefalosporinas de ação anti-pseudomonas (ceftazidima, cefepime e cefpiroma), a ticarcilina, a ticarcilina associada ao clavulanato, a piperacilina associada ou não ao tazobactam, o imipenem, o meropenem, o aztreonam e a ciprofloxacina constituem opções no arsenal terapêutico. Quando for identificado o S. aureus, deve-se utilizar a oxacilina ou, de acordo com o antibiograma, a vancomicina.

Qual o papel da fisioterapia no tratamento de pacientes com bronquiectasia?

A fisioterapia é parte fundamental no tratamento dos pacientes com bronquiectasias. Através de manobras, em especial de drenagem postural (técnica que se utiliza da gravidade para acentuar a drenagem das secreções de determinado segmento pulmonar), promove-se um aumento na depuração das secreções brônquicas, com redução do número de agudizações e da velocidade de progressão da doença.
Para que a drenagem postural tenha eficácia, é necessário que seja feita de maneira regular, pelo menos diariamente e que tenha duração de 15 a 30 minutos por sessão. Manobras adicionais, como a tapotagem e a utilização de "flutter", parecem eficazes.

Qual o papel dos broncodilatadores nos pacientes portadores de bronquiectasias?

A hiperreatividade das vias aéreas, provavelmente por inflamação da parede brônquica, está geralmente presente nos indivíduos com bronquiectasia. Desta forma, o uso dos broncodilatadores promove alívio dos sintomas e, talvez, melhor drenagem dos brônquios.

Qual o papel dos corticóides na terapêutica dos pacientes bronquiectásicos?

O processo inflamatório brônquico é peça chave na patogenia das bronquiectasias, assim, o uso de agentes antinflamatórios poderia, teoricamente, ser benéfico no seu tratamento. Por outro lado, os corticóides sistêmicos poderiam reduzir a imunidade e, conseqüentemente, aumentar a colonização bacteriana da árvore brônquica.
No momento, não existem estudos controlados a respeito do uso do corticóide sistêmico na agudização ou na manutenção dos pacientes bronquiectásicos. Entretanto, especialmente nas agudizações acompanhadas de sibilos, seu uso é parece ser benéfico. Em relação ao uso do corticóide inalado, há alguma evidência de que a sua utilização regular promoveria uma melhora funcional pulmonar dos pacientes.
Do ponto de vista prático, pode-se utilizar o corticóide sistêmico, associado com antibiótico, nas exacerbações. Enquanto que o corticóide inalado deve ter sua indicação individualizada, devendo ser usado nos pacientes mais sintomáticos.

Quais vacinas devem ser recomendadas nos pacientes com bronquiectasia?

Os pacientes com bronquiectasia devem receber as vacinas contra influenza e pneumococo, como parte da profilaxia das agudizações infecciosas.

Qual o papel da cirurgia na terapêutica dos pacientes com bronquiectasia?

O tratamento cirúrgico da bronquiectasia é bem indicado nos pacientes com boa reserva funcional pulmonar, em que a doença é localizada e não há melhora dos sintomas com as medidas clínicas e, também, nos pacientes com hemoptises.
Naqueles casos em que a doença é difusa, o tratamento é, tradicionalmente, conservador. No entanto, nas situações em que o tratamento clínico não está apresentando boa resposta e o indivíduo apresenta determinado segmento pulmonar com maior comprometimento (maior supuração), é discutido se a ressecção dessa região não reduziria os sintomas.

Existe indicação para o transplante pulmonar em pacientes com bronquiectasia?

Os pacientes com bronquiectasia difusa, em que há grande comprometimento funcional pulmonar e da qualidade de vida, são potenciais candidatos para realização de transplante pulmonar. A sobrevida dos pacientes com fibrose cística transplantados é de 70% no primeiro ano e 49% após quatro anos. Não há dados disponíveis para os outros tipos de bronquiectasia.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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