Cinta de Reeducação Muscular Respiratória por Resistência Pneumática

Embora o treinamento do músculo respiratório possa melhorar a força dos músculos e a resistência a atividade, ele não pode ser mais benéfico do que o treinamento com exercícios rotineiros isolados. Por outro lado, o treinamento com dispositivos que produzem cargas inspiratórias de limiar alto, pode aumentar o desempenho do exercício, mais do que o exercício em geral isolado, e pode auxiliar o paciente durante o desmame da ventilação mecânica. Os métodos para identificação dos pacientes que devem receber treinamento muscular e a escolha do melhor método de treinamento ainda são muito vagos”. ( Fergunson )

A partir deste questionamento acima e da incessante busca da melhoria da qualidade de vida de meus pacientes , proponho, a seguir, um protocolo intensivo para a reabilitação do complexo da mecânica respiratória , principalmente , através da utilização de um novo dispositivo de carga resistiva pneumática , porposto pelo autor e por ele realizado até o presente momento, com cerca de 10 pacientes, todos apresentando grau leve a moderado para disfunção dos músculos respiratórios.
Este dispositivo de resistência pressórica , no momento está relacionado com o desempenho, principalmente, do músculo diafragmático, e visa em :
1º fase : Reeducação da função muscular
2º fase : fortalecimento muscular
3º fase : endurance muscular

Protocolo 1 – Treinamento Muscular de um paciente com Disfunção Muscular Respiratória, a nível Hospitalar .

A maioria dos pacientes agudizados acabam recebendo tratamento invasivo de suporte ventilatório para restabelecer a função da mecânica da respiração, porém, o uso indevido e prolongado nos modos de ventilação mandatória, acabam por aumentar a disfunção dos músculos, pelo desuso. A importância da fisioterapia neste período, em um CTI, abordando este paciente, traduz em resolução parcial, da causa desencadeadora que é o aprisionamento de ar de forma dinâmica, pelo aumento da resistência das vias aéreas ao fluxo de ar. Neste período se torna imprescindível o controle da possível infecção e a possível retomada do suporte nutricional, proporcionando condições ideais para a descontinuação da prótese ventilatória e o início do treinamento muscular respiratório específico.

Primeiro passo: estimulação neural do drive respiratório através da retirada de 50% do volume minuto ideal, já descrita e comprovado pelo mesmo autor no ano de 2002, e publicada na revista Brasileira de fisioterapia do mesmo ano, estimado para este paciente, pela a redução da frequência respiratória, e não pelo volume inspirado.

Segundo passo: após a regularização do drive, ou seja, do ritmo respiratório, encontrando-se o paciente em ventilação mandatória assistida, poderá ser fazer necessário a hiperexcitação da placa motora, através do uso da sensibilidade da prótese ventilatória, durante breves períodos, com valores entre –3 a –6 cmH2O, resultando em maior liberação de mediadores químicos na fenda sináptica, para a preparação do estímulo contrátil das fibras musculares respiratórias , porém essa prática não deve ser encarada como um tipo específico de treinamento muscular respiratório, pois como tal pode ser considerado um ato iatrogênico, criminoso contra a integridade do paciente, onde nenhum músculo esquelético terá benefício sem que tenha contração efetiva e relachamento proporcional de suas fibras, portanto é incabível tal atidude profissional, visto que durante a ventilação mandatório o paciente não pode e não deve influenciar na amplitude do movimento do tórax, e assim não há o “ tal treinamento” .

Terceiro passo: a descontinuação do modo de ventilação mandatória para o modo de ventilação espontânea, resulta no início do treinamento muscular respiratório. Hoje tem-se analisado os mais variados modos. Está comprovado sua melhor eficácia através da ventilação com pressão de suporte, onde tal pressão, durante o ato da inspiração oferece uma otimização da contração muscular diafragmática, através da diminuição da resistência das vias aéreas ao fluxo de ar inspirado, sem gasto energético desnecessário. Isto demonstra, que de maneira prática, o sincronismo entre paciente e máquina, possibilita o acompanhamento e a utilização de novas técnicas, como a proposta deste trabalho, juntamente com a cinta de reeducação muscular respiratória .

Ao passo que a determinação da carga de resistência imposta pela cinta de reeeducação neste período, não ultrapasse os valores de 20cm de água, onde tem o propósito de reeducar a incursão, principalmente do diafrágma, através de um feedbaack visual do display da cinta com o paciente, durante a permanência do mesmo em pressão de suporte ventilatório.

Para complementar a utilização deste modo ventilatório, é necessário introduzir também uma pressão positiva expiratória final, estimada entre 80 a 85% da resultante da pressão de ar aprisionado dinamicamente (Auto-peep). Também é importante ressaltar, o controle dos gases alvéolo-capilares (PO2 e PCO2) durante o treinamento, não devendo nunca exceder ou minimizar os valores correspondentes a faixa etária do paciente; sendo que necessário, até permitir valores anormais (acima) da PCO2, porém mantendo o pH em níveis normais. Esta fase tem como objetivo final, propiciar a reeducação diafragmática, através de um estímulo resistivo ( Pressórico ) e visual ( Biofeedback Respiratório )que culmina na retirada do paciente da prótese ventilatória com extubação; fato este precedido pela aferição do Índice de Tobim (índice de respiração superficial) com valores abaixo de 105, e também, através do índice de Nemer, com valores acima ou igual a 25.

No decorrer do programa, até a espera da resolução clínica para alta hospitalar, a manutenção da ventilação deste paciente se dá também através da pressão de suporte ventilatório (agora com máscara facial ou nasal), e da cinta de reeducação muscular respiratória; acrescentando neste ítem a evolução das posturas de maneira funcional, tendo o exemplo de: DD para DL, de DLE para DLD; Fowler para sentado no leito e sentado fora do leito; lembrando sempre que a integridade das vias aéreas (baixa resistência ao fluxo aéreo) se faz de maneira obrigatória para o sucesso do desmame e antecipação da melhora clínica, para a alta hospitalar.

“Acredita-se que o biofeedback respiratório é uma nova é importante alternativa terapêutica para ajudar a melhorar a atividade respiratória voluntária do paciente submetido à ventilação mecânica e principalmente durante o emprego de modos ventilatórios parciais, como por exemplo SIMV, CPAP e PSV.

Muito se tem falado na atualidade a respeito de técnica de suporte ventilatório, porém ainda há uma falta de informações na literatura com respeito à importância da manutenção constante dos componentes fisiomecânicos da respiração.

Devemos pensar não somente no sucesso do desmame do ventilador, mais principalmente na qualidade de vida do paciente e que este possa voltar a ser um elemento normalmente útil e que não volte a terapia intensiva.

É bem reconhecido que a fisioterapia tem um papel preponderante na recuperação de pacientes submetidos à ventilação mecânica por longo tempo e desmame. Entretanto, devemos lutar para que as manutenções das condições fisiomecânicas do paciente sejam prioridade nos protocolos de ventilação mecânica.” ( Azeredo , Carlos Alberto Caetano )

Protocolo 2 - TRATAMENTO AMBULATORIAL, visão de um paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica .

Objetivo geral : Dar continuidade a reeducação da função muscular respiratória (principalmente diafragma), progredindo para uma análise de quantificação específica da força e endurance destes grupamentos musculares e, qualidade de coordenação motora para as demandas das atividades impostas, ou seja, nas AVDs, como: tomar banho, mudar roupas, caminhadas e subir escadas.

CONTROLE PRÉ-OPERACIONAL

Esta fase inicia-se com a mensuração ventilométrica e espirométrica, através da prova de função pulmonar e da manovacuometria. Estas relações são de suma importância para quantificação e qualificação do plano de tratamento à nível de disfunção muscular respiratória.

Análise ventilométrica

IRV = VM - VVM
Índice de reserva respiratória para treinamento aeróbio = 60%

Índice de dispnéia = VM / VVM x 100
Acima de 50% - desfavorável
35 a 50 % - moderado
abaixo 35% - ausente

Índice de respiração superficial = FR / VC
Abaixo 105 - favorável

Análise espirométrica

Volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1 )
Acima de 80% - normal
Acima de 60% - leve
Acima de 40% - moderado
Abaixo de 40% - grave

- Análise de força muscular inspiratória
Acima de 80 cmH2O – normal
61 a 80 cm H2O – fraqueza grau - 4
41 a 60 cmH2O - fraqueza grau - 3
21 a 40 cm H2O - fraqueza grau - 2
Abaixo de 20 cmH2O – falência e ou fadiga

Estas análises anteriores servem para quantificar a carga inicial e a reavaliação da mesma a nível de treinamento muscular e, para verificar o grau de evolução do desempenho muscular X ventilação pulmonar, onde a sua resultante após o término da reeducação e treinamento abordam as seguintes vantagens:

1. Redução da dispnéia e ventilação minuto de repouso
2. Aumento da tolerância aos exercícios e desempenho nas AVDs
3. Redução da ansiedade e depressão
4. Diminuição da hospitalização e uso de drogas
(exemplo: broncodilatadores)

PROCEDIMENTO INICIAL AMBULATORIAL

1º - Verificar o nível de obstrução brônquica compatível ou não com o treinamento proposto.

CAUSAS DA OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA

1. Hiperinsuflação pulmonar dinâmica (auto PEEP)
2. Hipersecretividade brônquica

CONDUTAS PERANTES CAUSAS OBSTRUTIVAS

1. Aerosolterapia com broncodilatadores associado a pressão nas vias aéreas (sistema EPAP)
2. Monitorização. Utilização do PEAK FLOW meter, antes, durante e depois do protocolo de treinamento inicial.

ÍNICIO DO TREINAMENTO

Primeiro passo: reeducação do padrão diafragmático com o uso da cinta de reeducação muscular respiratório. Neste momento, o objetivo é o Feedback respiratório, no intuito de dar melhor coordenação motora, sem o incremento dos volumes mobilizados. Esta fase termina quando o paciente alcança resultados expressivos, perante a coordenação, em diferentes posições que se seguem.

1. P.O.
2. Sentado
3. Fowler
4. Trendelemburg

Segundo passo: fortalecimento diafragmático .
- Recursos utilizados
Cinta de Reeducação Muscular Respiratório
Sistema EPAP associado a hidratação por aerosol

Protocolo ( segundo passo )

1. Carga progressiva de acordo com os valores obtidos com o manovacuometro em cerca de 80% da Pi máx.
2. Tempo de treinamento, de 3 a 5 minutos
3. Frequência de treinamento, de 3 a 6 vezes ao dia
4. Reavaliação da carga semanal

Terceiro passo - Endurance muscular respiratória .
Esta fase só se inicia após 60% do índice de reserva ventilatória, abaixo de 35% do índice de dispnéia, e ter alcançado no mínimo 60% da pressão inspiratória máxima normal .

Protocolo ( terceiro passo )

1. Carga constante e equivalente aos 80% da Pimáx
2. Tempo de treinamento, de 5 a 15 minutos ( progressão de 5 para 15 minutos)
3. Frequência do treinamento, uma vez ao dia.
Recursos - ídem ao segundo passo.

Quarto passo - Treinamento muscular respiratório não específico
- Recursos utilizados :
1. Bicicleta estacionária
2. Cinta de Reeducação Muscular Respiratório
3. Sistema EPAP

Protocolo ( quarto passo )

1. Carga de 80 a85% da FC máxima
2. Tempo de treinamento, de 15 minutos progredindo para 30
3. Frequência de treinamento, 3 vezes por semana

Monitorização durante o treinamento muscular específico e não específico

Material utilizado e parâmetros de interrupção:
a. Polar (blitz), monitorização da frequência cardíaca 80 a 85% da FC máxima

b. Esfignomanômetro B-D, aferição da P.A. sistêmica Diastólica - variação máxima até 10mmHg
Sistólica - variação máxima até 80mmHg

c. Eletrocardiograma
Desnivelamento do segmento ST
Extrasístoles ventriculares
Bloqueio do ramos

d. Oximetria de pulso - abaixo de 88%

e. Parâmetros Clínicos
Tórax sibilante ou silencioso
Cianose de extremidades
Respiração paradoxal
Tiragens de intercostais e fossas supraclaviculares,
aumento do trabalho do ECOM

PS - durante estas fases do treinamento, do segundo ao quinto passo, se necessário utilização de oxigenioterapia de baixo ou alto fluxo (cateter e CPAP)

Quinto passo - Treinamento muscular não específico
Em esteira ergomêtrica. Ídem ao passo anterior

Alta ou procedimento de manutenção .

Conclusão:

O fisioterapeuta sem dúvida alguma, através da sua formação clínica e sua capacitação profissional, está habilitado a reconhecer estas alterações biomecânicas, a diagnosticar a disfunção muscular e a planejar e implementar um programa de treinamento apropriado para prevenção e/ou a recuperação da disfunção destes músculos .
O acompanhamento precoce do fisioterapêuta a nível de terapia intensiva, tem demonstrado a diminuição da mortalidade, devido, principalmente, a sua visão funcional da reeducação toraco-abdominal, necessário se torna a participação de profissionais médicos e atitudes de humildade para um completo resultado .
Este trabalho elaborado pelo autor , tem a contribuição de outros Fisioterapeutas , que incentivaram e executam os protocolos, são eles : Vanessa Braga Geovú , Kleyr B. da Silva Aguiar , Marcos David, Ivo Roberto de Soeiro, Mônica Valente, Arthur Evangelista e Nathalia Vargas Furtado.
Em relação aos resultados quantificativos , por ser um protocolo novo e extenso , ainda não foi possível relatar valores expressivos com número ainda tão pequeno de pacientes, e também por o dispositivo principal (Cinta de Reeducação Muscular Respiratório ), ainda se encontra em ajustes laboratoriais .

Autor: Leonardo Cordeiro de Souza

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