Fatores de risco incidentes em puérperas com recém-natos com Doença da Membrana Hialina

Doença da Membrana Hialina

Esta síndrome foi inicialmente denominada membrana hialina pulmonar, após a descrição inicial, em 1993, por Hochhein, em virtude da presença de um material hialino revestindo as vias aéreas terminais dos pulmões de neonatos que faleciam da doença (BETHLEM, 2000).

A doença da membrana hialina (DMH) é uma patologia ainda freqüente e fundamentalmente relacionada à deficiência primária de surfactante, afetando particularmente o recém- nascido pré-termo, sendo sua incidência inversamente proporcional à idade gestacional (ROSOV, 1998).

O conceito de que a deficiência do surfactante pulmonar estaria relacionada à patogenia da DMH surgiu com Avery e Mead, em 1959. A partir deste relato, muitos estudos têm explorado a relação entre a maturação pulmonar, o metabolismo do surfactante e a DMH.

Atualmente considera-se não só a deficiência quantitativa, mas também a qualitativa do surfactante alveolar como as principais causas da DMH (KOPELMAN, 1998).

O desenvolvimento adequado dos pulmões é fundamental para o recémnascido. Para que ele respire de modo independente, os alvéolos pulmonares devem ser capazes de se encherem de ar no momento do nascimento e de permanecerem abertos. Os alvéolos são capazes de fazê-lo principalmente por causa de uma substância denominada surfactante, a qual é produzida nos pulmões e reduz a tensão superficial. Os recém-nascidos prematuros freqüentemente não produzem uma quantidade suficiente de surfactante e, conseqüentemente, os alvéolos pulmonares não permanecem abertos.

Durante o ciclo respiratório os pulmões colapsam totalmente. A doença resultante (DMH) pode acarretar outros problemas importantes, e, em alguns casos, pode levar ao óbito.

Durante muito tempo a DMH não teve um tratamento eficaz que combatesse a sua causa, a falta de surfactante. A mortalidade era muito elevada. Apenas em anos recentes se conseguiu produzir surfactante de origem bovina e posteriormente sintético para ser admnistrado aos prematuros.

A deficiência do surfactante resulta em aumento da tensão superficial e de retração elástica causando atelectasias progressivas, com diminuição da complacência pulmonar e da
capacidade residual funcional, ocasionando shunt extrapulmonar, hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória.

Os recém-nascidos necessitam de tratamento com oxigênio, e em casos mais graves, são submetidos à ventilação artificial e reposição de surfactante exógeno.

Os sinais clínicos na DMH são taquipnéia, gemido expiratório, batimento de aletas nasais, retração de caixa torácica e cianose. Estes sinais e sintomas são de início precoce e aparecem logo após o nascimento, nas horas subseqüentes observa-se uma piora progressiva do desconforto respiratório, atingindo o pico por volta de 36 a 48 horas e uma melhora gradativa após 72 horas de vida (KOPELMAN, 1998).

Segundo Kopelman, (1998), nas últimas décadas, nenhuma outra doença despertou tanto interesse daqueles que lidam com o RN, quanto a DMH. Ela representa um dos problemas respiratórios mais graves e freqüentes no RN. Cerca de 50% dos óbitos que ocorrem no período neonatal estão relacionados com distúrbios respiratórios, participando a DMH em cerca de 80% a 90% dos casos durante a primeira semana de vida.

Nos EUA, nascem a cada ano, aproximadamente 250 mil bebês prematuros dos quais 10% apresentam a síndrome de forma grave. Destes, 25% evoluem para óbito e 20% sobrevivem com displasia broncopulmonar. De forma geral, a DMH ocorre de 0.5% a 1% dos nascidos vivos totais e está diretamente relacionada com o grau de prematuridade de RN (KOPELMAN, 1998).

Segundo Bethlem, (2000), a doença de membrana hialina é responsável por cerca de 32% das mortes neonatais, sendo altamente prevalente nas crianças que nascem com peso inferior a 2500g (grupo de maior incidência 1000g – 1500g). Já Kopelman, (1998), afirma que cerca de 50% dos RNs pré-termos menores de 1500g são mais acometidos pela doença. E os óbitos associados à doença ocorrem, geralmente durante a fase aguda da insuficiência respiratória; e é em grande parte limitada aos bebês extremamente imaturos, pesando menos de 1000g ao nascer.

Nos últimos anos, observou-se uma mudança no perfil da população que apresenta a DMH, de neonatos entre 32 a 34 semanas de idade gestacional que manifestam a doença “clássica”, àqueles mais imaturos com peso de nascimento e idade gestacional menores que 1000g e abaixo de 28 semanas respectivamente (KOPELMAN, 1998).

Segundo o mesmo autor, este fato se deve, principalmente aos avanços nos cuidados intensivos neonatais que possibilitaram uma perspectiva de sobrevivência diferente para os pacientes cada vez mais imaturos.

A observação estatística dos indicadores de mortalidade materna e fetal no Brasil mostram uma grande diferença, quando comparamos com mesmas populações em países desenvolvidos. Estas diferenças são frutos da atenção inadequada à saúde que até recentemente era propiciada para gestante e recém-natos. Considerando que a maioria das causas de óbito materno e fetal são passíveis de prevenção ou evitáveis.

Devido à alta incidência da doença, grandes avanços têm sido feitos particularmente em relação ao seu tratamento, como o precoce reconhecimento das gestante de alto risco; prevenção da doença com uso de glicocorticóides, avanços tecnológicos em relação à assistência ao RN, e mais recentemente, a terapêutica de reposição do surfactante exógeno, além do melhor atendimento ao RN de alto risco (ROZOV, 1999).

Embora a incidência da doença tenha diminuído nos centros avançados, onde há regionalização dos serviços obstétricos e neonatais, o mesmo não tem sido observado em outros serviços de neonatologia com poucos recursos de atendimento ao RN( ROZOV,1999).

Aquelas condições que são definidas como fatores de risco, estão associadas de forma freqüente ao aparecimento de certas doenças ou mesmo ao óbito. As gestantes que estão expostas a estes fatores, fatalmente estarão suscetíveis a apresentar complicações da gestação que configuram as pacientes que são rotuladas como gestantes de alto risco. Os fatores de risco podem estar relacionados com o meio ambiente, com as características individuais, com determinado grupo populacional, com a idade, etc.

Desta forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973 in OMS, www.saude.gov.br).

Desta forma podemos classificar os fatores de risco em:

1- Biológicos: faixa etária elevada, primeira gestação, numerosas gestações, abortamentos prévios, desnutrição, conformação do esqueleto, raça, etc.

2- Patológicos: diabetes, hipertensão, nefropatias, AIDS, etc.

3- Comportamentais: tabagismo, etilismo, uso de drogas, etc.

4- Acesso à educação e assistência pré natal de qualidade.

Portanto, a simples presença dos fatores de risco, por si, já é um determinante da necessidade de uma atenção pré natal mais cuidadosa que o habitual, com atendimentos mais
freqüentes e mais detalhados.

Segundo a Unidade de neonatalogia e UTI neonatal do Hospital Santa Lúcia, existem alguns fatores de risco que devem estar sob vigilância da equipe neonatal. Dentre esses se destacam prematuridade, gemelaridade, diabetes gestacional, hipertensão, rutura prematura de bolsa amniótica, idade materna superior à 35 anos ou gravidez em adolescentes,
posicionamento anômalo do feto ou da placenta, anemia, imcompatibilidade sanguínea, ingestão de drogas (www.hospitalsantalucia.com.br).

Os fatores de risco mais comuns relacionados com a DMH segundo a OMS são:

Gestação múltipla: acontece em menos de 1% das gestações, geralmente acontecendo em famílias com relato de casos de gestações gemelares, em mulheres que trataram de infertilidade.

Freqüentemente está associada a doença hipertensiva da gravidez, parto prematuro, polihidrâmnios, mal-formações fetais, placenta prévia, apresentação anormal do feto, acidentes com cordão umbilical, falta de contração do útero

- Polihidrâmnio: É o aumento excessivo do volume do líquido amniótico, classicamente considerado quando superior a 2.000 ml. Sua freqüência é ao redor de 1% e sua importância se deve ao aumento da morbidade e mortalidade perinatais. Está freqüentemente associado ao diabetes, mal formações fetais, parto prematuro e sensibilização Rh.

- Oligohidrâmnio: Significa diminuição do líquido amniótico. Contudo, a mais importante causa de oligohidrâmnio é representada pela rotura prematura de membranas (RPM), responsável por cerca de um quarto de todos os casos de oligohidrâmnio. Entretanto, em algumas situações, a etiologia não consegue ser bem esclarecida, sendo, portanto, considerado idiopático.

- Hemorragias: aproximadamente 10 a 15% das gestações apresentam algum sangramento, que pode variar na intensidade e na origem. No início da gestação pode ser conseqüente a abortamento, gravidez ectópica (em trompa ou em outro local) ou neoplasia trofoblástica. Quando ocorre na segunda metade da gestação, pode ser conseqüente
a descolamento prematuro da placenta, placenta prévia ou eventual rotura uterina.

- Amniorexe prematura: acontece em 10% das gestações, sendo traduzida pelo rompimento das membranas que revestem o feto, com estravazamento do líquido amniótico. Pode ter como conseqüência, infecção no feto, na cavidade uterina e prematuridade. A ausência de contrações após a rotura das membranas pode levar a necessidade de induzir o parto com medicamentos ou cesariana.

- Doença hipertensiva da gestação: ocorre em 10% das gestações, geralmente aparecendo após a vigésima semana de gestação, manifestando-se por elevação da pressão arterial, inchaço de pernas e/ou rosto, perda de proteínas pela urina (préeclâmpsia), podendo evoluir para presença de convulsões e coma (eclâmpsia).

- Doença hemolítica perinatal: manifesta-se por destruição dos glóbulos vermelhos do feto (hemólise) através dos anticorpos formados pela mãe. Acontece quando uma mãe Rh negativa é sensibilizada em uma gestação prévia, transfusão, abortamento, punção do líquido amniótico. Acomete cerca de 10% das gestações.

- Parto prematuro: os partos prematuros acontecem em 9 a 15% dos partos, sendo definido como tal, quando acontece antes da trigésima sétima semana de gestação. Esta situação freqüentemente está associada com fatores desencadeantes de ordem social, como desnutrição materna-fetal, infecção ovular ou fetal, rotura prematura de membranas, gestação gemelar, uso inadequado de medicamentos, cesariana prematura, hipertensão arterial, polihidrâmnios, stress, esforço físico exagerado, incompetência do útero, defeitos congênitos, partos prematuros anteriores.

- Crescimento intrauterino retardado: esta situação ocorre em 10 a 15% das gestações, e além de estar relacionado com fatores sociais, ambientais, educacionais, pode ser relacionado ao tabagismo, antecedentes de situações semelhantes anteriormente, alcoolismo, desnutrição materna, gravidez gemelar, anemia, sangramentos na gestação, hipertensão arterial, perda de proteína na urina, rubéola gestacional, toxoplasmose, herpes simples, tuberculose.

- Anemia materna: ocorrem em 10 a 20% das gestações, podendo gerar retardo do crescimento fetal e predispor a infecções.

- Diabetes: Corresponde à 7,6% das gestações. A sua presença e quando não tratado adequadamente pode levar o feto ao risco de abortamento, malformações, parto prematuro, polihidrâmnios, recém nascido com tamanho aumentado e peso elevado, morte intra-uterina, retardo da maturação do feto, retardo do crescimento, predisposição a infecções no
período peri-natal, hipoglicemia pósnatal, hipocalcemia (cálcio baixo no sangue) , hiperglobulia, hiperbilirrubinemia, malformações cardíacas, membrana hialina.

A mortalidade perinatal é devida, principalmente, à prematuridade e ao retardo de crescimento fetal e, secundariamente, à presença de malformações fetais, alterações placentárias e de cordão, aumento de incidência de doenças como préeclâmpsia, etc. Está também aumentado o risco materno pelo aparecimento mais freqüente das síndromes hipertensivas, de anemia, de quadros hemorrágicos no parto, polihidrâmnio e apresentações anômalas.

Portanto, o atendimento pré-natal adequado, com atenção redobrada para as gestantes de alto risco, é mandatória para que se possa reduzir os riscos maternos e fetais. Existem alguns fatores que aumentam o risco para a DMH. São eles:

- Infecção urinária
- Stress materno
- Bolsa rota
- Uso de corticosteróide
- Sexo feminino
- Raça negra

Autores: Lívia Cristina Lagôa, Marcelo Henrique de Oliveira Ferreira

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