Fisioterapia em pacientes mastectomizadas

O conceito de reabilitação está relacionado diretamente à qualidade de vida. Considerando-se a alta incidência do câncer de mama, a grande possibilidade de uma longa sobrevida e a desestruturação que o diagnóstico e tratamento do câncer de mama acarretam na vida da mulher, tem ocorrido uma maior demanda para se investir na qualidade de vida da paciente. Portanto qualquer procedimento cirúrgico seja curativo ou paliativo, está associado ao risco inerente de complicações, que serão os alvos do processo de reabilitação (prevenção e/ou recuperação).

A restauração completa da função deveria sempre ser o objetivo da reabilitação. Caso não for possível, a manutenção da capacidade funcional em sua extensão máxima permanece como objetivo. Os esforços da equipe de reabilitação muitas vezes podem retornar o paciente com câncer a uma vida ativa e produtiva. Estes objetivos da reabilitação devem ser adaptados a cada paciente e, se necessário, alterados de acordo com as mudanças das necessidades do paciente

Durante a terapia adjuvante e no seguimento, deve-se priorizar a prevenção e minimização das complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais e/ou respiratórias.

Para o controle dos sintomas álgicos, as pacientes devem realizar exercícios domiciliares, manobras ativas de relaxamento muscular e auto-massagem no local cirúrgico. A atividade física deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do braço em movimentos rápidos e de repetição, assim como atividades com carga.

A atuação do fisioterapeuta deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando conhecer as alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de risco para as complicações pós-operatórias, e quando necessário, deve ser instituído tratamento fisioterapêutico nesta etapa, visando minimizar e prevenir as possíveis seqüelas. No pós-operatório imediato, objetiva-se identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença de sintomatologias álgicas, edema linfático precoce, e alterações na dinâmica respiratória.

Ao ser diagnosticada a doença, a mulher já desencadeia uma grande tensão reflexa na região cervical e ombros. Portanto, a avaliação pré-operatória é fundamental, pois estará ofertando ao terapeuta parâmetros para o acompanhamento no pós-operatório, além de conscientizar a paciente sobre a importância dos procedimentos fisioterapêuticos. Nesta etapa, o fisioterapeuta faz uma anamnese e busca toda a história clínica do paciente, para que possa ter uma maior compreensão do quadro clínico. Em seguida, realiza o exame físico através da avaliação da função pulmonar, avaliação funcional dos ombros e da cintura escapular e, respectivas amplitudes de movimentos e força muscular, como também mensura a perimetria e observa se existe alguma deformidade postural.

Os exercícios realizados nos programas de reabilitação física no pós-operatório de câncer de mama não seguem um guideline. Muitas propostas de reabilitação foram desenvolvidas para minimizar as complicações pós-operatórias, como o volume de secreção drenada, a incidência de seroma, de deiscência da ferida cirúrgica e, a longo prazo, o desenvolvimento de linfedema crônico.

Alguns estudos discutem a associação entre a realização dos exercícios com as possíveis complicações do pós-operatório; entretanto na literatura há descrições sucintas e particularizadas sobre a maneira de realização dos exercícios.

A fisioterapia precoce tem como objetivos prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, propiciar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama. Entretanto, questiona-se qual a melhor maneira de realizar esses exercícios e qual a sua influência nas complicações pós-operatórias.

Os programas de reabilitação no pós-cirúrgico das pacientes submetidas à mastectomia ou a tratamento conservador com dissecção axilar são parcialmente descritos na literatura do ponto de vista da especificação dos exercícios realizados. Existem programas estruturados em contrações isométricas da musculatura do ombro, braço e mão, nos quais a paciente é instruída a levantar, com as mãos unidas, em flexão, abdução e rotação do ombro até o limite de dor; em outros em que a paciente é estimulada a realizar exercícios ativo-livres em todos os movimentos fisiológicos do ombro.

Há, também, terapias em que são indicados os exercícios como subir com os dedos pela parede até o limite máximo de flexão e abdução, pentear os cabelos, fazer roda de ombro e rotação do braço, entre outros. Existem propostas baseadas em alongamento e fortalecimento, com exercícios rítmicos de cabeça, pescoço, tronco, membros superiores e inferiores. Outros programas consistem de exercícios pendulares, exercícios de escalada do braço na parede e polias.

Wingate descreve o tratamento incluindo exercícios ativo-assistidos progredindo para exercícios ativo-resistidos, facilitação neuromuscular proprioceptiva e atividades funcionais, além de orientações para casa.

Alguns autores defendem um protocolo de exercício baseado em movimentos naturais, acompanhados de música, para desenvolver flexibilidade, coordenação e amplitude de movimento do ombro.

No tratamento de câncer de mama existe certo consenso no que diz respeito à cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia; no entanto, na reabilitação física não existem trials comparando e tentando padronizar os programas de exercícios. Diante de várias propostas, têm-se a necessidade de homogeneização dos protocolos, para que sua reprodutibilidade seja possível, dentro de um serviço com vários fisioterapeutas ou em outros serviços, para que o atendimento possa ser otimizado, além de permitir a comparação dos resultados obtidos.

Os resultados do tratamento do linfedema com técnicas fisioterapêuticas como drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, vestimentas elásticas, exercícios e orientações de autocuidados e automassagem, utilizadas para o tratamento do linfedema revelam-se como bons, melhores e mais rápidos do que outros métodos não invasivos para o tratamento do linfedema.

Contudo, diversos autores enfatizam que os bons resultados dependem do bom treinamento e cuidado do terapeuta e da colaboração do paciente após a fase intensiva de tratamento. Pesquisadores descrevem o resultado de uma série de casos constituídos de 16 braços linfedematosos tratados com técnicas descritas anteriormente. Obtiveram uma redução média de 73% na fase intensiva, depois de um ano, apresentaram uma redução de 80% sem nenhum outro tratamento e ainda descrevem, os mesmos autores, outra série de 56 pacientes que obtiveram uma redução medida edema de 63% na fase intensiva e, 3 anos após, a redução foi de 64%. Em outra série estudada pelos mesmos autores, a redução obtida com um mês de tratamento em 78 linfedemas unilateral de braços, foi de 64%. A redução dependeu do grau do linfedema e da colaboração do paciente. Após um ano, 44 pacientes foram reavaliados e não apresentaram redução significativa nesse tempo.

Estudos afirmam que o resultado do tratamento para o linfedema depende da colaboração da paciente, especialmente quanto ao uso de vestes compressivas reforçam que essa colaboração está relacionada ao esclarecimento que a paciente deve receber quanto aos motivos do uso da braçadeira e da importância do ajuste da mesma ao braço. Sugerem ainda que a braçadeira deva ser substituída a cada 2-6 meses para se manter a compressão adequada.

O uso da braçadeira elástica nas pacientes com linfedema deve ser encorajado, contudo não há consenso se essas braçadeiras precisam ser feitas sob medidas ou podem ser compradas nos tamanhos padronizados, bem como sobre o tanto de pressão que deva exercer sobre o braço. A recomendação tem variado entre três classes de compressão: 20-30mmHg; 30-40mmHg, e 40-50mmHg.

Atuação dos exercícios terapêuticos nas complicações pós-mastectomia.

Vários estudos que apresentam variações importantes na forma de aplicação dos exercícios. Existem propostas baseadas em exercícios ativo-livres e/ou ativo-assistidos pelo outro membro ou por polias (Ponce et al,1996).

Outros programas sugerem alongamentos e reabilitação funcional. Entretanto, não são descritos os protocolos completos de uma sessão de fisioterapia, ou seja, quais exercícios foram realizados, a duração e o número de repetições. Dessa forma, ao comparar os resultados obtidos em diversos estudos, surge a questão metodológica dos exercícios como um fator que dificulta a análise e a reprodutibilidade em outros serviços.

Procedendo-se à revisão da literatura, pode-se perceber que a questão da predisposição à formação de seroma quando os exercícios são realizados no pós-operatório imediato ainda é discutível. Existem estudos que sugerem que o início precoce dos exercícios de ombro levaria a um aumento na incidência de seroma e outros, mostram que, além do início tardio levar a uma menor formação de seroma, não há prejuízo à amplitude de movimento articular em longo prazo. Por outro lado, podem ser encontrados estudos que não observaram a associação entre início precoce dos exercícios e a maior incidência de seroma, sugerindo as vantagens do início precoce dos exercícios na recuperação física da mulher (Ponce et al,1996).

Como dor, diminuição de amplitude de movimento, deformidades teciduais e articulares, má postura e distúrbios respiratórios são as principais complicações que podem ocorrer no pós-operatório de mastectomia, analisando diversos protocolos podemos inferir alguns dados consensuais no combate às complicações pós-mastectomia:

1 – Dor e diminuição da Amplitude de movimento – Autores apontam a cinesioterapia como terapêutica mais importante, pois, ao mesmo tempo que trabalha estruturas osteotenomioarticulares em sua primeira função como no ganho de Amplitude de movimento (ADM), aumenta a circulação sanguínea e linfática, que no conjunto diminuirá a dor.

Desta forma utilizam a cinesioterapia com mobilização articular com alongamento global de ombro, cotovelo, punho e mão, exercícios passivos de flexão e abdução de ombro, evoluindo para ativo assistido e ativo livre, inclinação e lateralização de cabeça e pescoço, o alongamento de músculos cervicais, alongamento de ombro com cotovelo fletido, abdutores, adutores, pronadores e supinadores, e extensores e flexores de punho e mão, exercício de cadeia cinética fechada com bastão para flexores e extensores de cotovelo e ombro (gradativos), escada de dedos de frente e de lado e exercícios em pêndulo, circundação do ombro, exercícios de troca de marcha, alongamento do ombro enfaixado e apoiado em uma mesa.

Alguns autores indicam a aplicabilidade e importância da eletroterapia através da Eletroestimulação transcutânea TENS para controle da dor, podendo ser aplicada juntamente com a Crioterapia por 15 a 20 minutos, 2 a 3 vezes por dia.

2-Tratamento para as disfunções posturais – Consensualmente os autores de uma forma geral, afirmam que o treino de postura com retração da escapula e exercícios simples de postura, associados com abdução e adução de ombros são muito úteis, assim como a associação de equipamentos como a utilização de rolos e almofadas adequadamente para posicionar o membro homolateral a cirurgia desde o pós-operatório imediato.

Camargo & Marx (2000), passa a sugerir como evolução do tratamento exercícios mais globais que associam alongamento, força e resistência. Sugerindo ainda o uso de prótese de mama externa para evitar possíveis desvios posturais

Autor: Dr. Daniel Xavier
Blog:
Fisioterapia Manaus

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