Meningites

Dentre as infecções que acometem o sistema nervoso central, a meningite é ainda a que determina as piores taxas de morbidade e mortalidade.

Anteriormente, esta patologia resultava no óbito da maioria dos pacientes, e os poucos sobreviventes apresentavam severas seqüelas neurológicos. A partir do desenvolvimento de medicamentos, como o antibiótico, da utilização de novas técnicas de diagnóstico e de um melhor conhecimento da patologia, houve uma redução significativa da taxa de mortalidade, e até mesmo, uma redução das seqüelas neurológicas, proporcionando aos pacientes acometidos uma maior possibilidade de sobrevivência com qualidade de vida.

Conceito

A meningite, como sugere o próprio nome, é a inflamação das membranas que recobrem e protegem o SNC (sistema nervoso central), conhecidas como meninges. Nessa patologia ocorre o comprometimento das meninges por microorganismos patogênicos, onde alguns destes podem ser potencialmente fatais, principalmente quando não realizados os procedimentos cabíveis e necessários à recuperação do paciente.

A meningite é uma inflamação da aracnóide, da pia-máter e do LCR (líquido cefalorraquidiano), onde o processo inflamatório se estende através do espaço subaracnóide pelo cérebro e pela medula espinhal (SANVITO, 2000).

Etiologia

A meningite pode ser causada por inúmeros microorganismos patogênicos, onde os principais são as bactérias e os vírus. É possível também o desencadeamento da meningite por fungos, protozoários e helmintos, sendo estes bem menos freqüentes do que os anteriormente citados, podendo-se até dizer que são bastante raros.

Incidência

a) Meningite bacteriana

É possível afirmar-se que as meningites bacterianas de etiologia conhecida são causadas principalmente pelo Haemophilus Influenzae (45% dos casos), pelo Streptococus Pneumonae (18% dos casos) e pela Neisseria Meningitidis (14% dos casos).

A freqüência com que os tipos de bactérias provocam a meningite está relacionada com a faixa etária, ou seja de acordo com a idade há uma incidência maior de um determinado agente etiológico. Nos recém-nascidos, os estreptococos e os bacilos gram-negativos são os principais causadores da meningite. Dos trinta dias de vida a até os cinco anos, agem o Haemophilus Influenzae, o pneumococo e o meningococo. A partir dos cinco anos, na adolescência e até mesmo na fase adulta predominam meningococo e o pneumococo como agentes causais da meningite.

b) Meningite viral

Muitos vírus pode desencadear a meningite, entre eles podemos citar os enterovírus (85% dos casos), o vírus da caxumba (07% dos casos), o vírus do herpes simples (04% dos casos), os arbovírus (02% dos casos), o vírus da varicela (01% dos casos) e o vírus do sarampo (01% dos casos). Assim como,também, o vírus da rubéola e os adenovírus podem vir a desencadear a meningite.

Classificação

A classificação da meningite ocorre de acordo com o seu agente etiológico, ou seja de acordo com o microorganismo que desencadeou a meningite.

a) Meningite bacteriana

- Meningite meningocócica – A meningite meningocócica é um dos tipos de meningite bacteriana que apresenta maior gravidade. O seu agente causal é a Nisseria Meningitidis, um patógeno respiratório com grande capacidade de causar infecções endêmicas e epidêmicas. É mais comum em países em desenvolvimento, visto que as condições sanitárias e a desnutrição que são comuns nesses países. A natureza da meningite meningocócica torna imperativo o desenvolvimento das medidas preventivas para o controle total dessa patologia.

- Meningite pelo Haemophilus Influenzae – Esse tipo de meningite bacteriana é bastante comum. Mais de 50% dos casos dessa patologia ocorrem em crianças com menos de dois anos de vida,e 90% dos casos ocorrem antes dos cinco anos.

- Meningite pneumocócica – A meningite meningocócica tem uma freqüência semelhante a meningite meningocócica, sendo que, na primeira, mais de 50% dos casos ocorre em pacientes com menos de um ano de idade ou com mais cinqüenta anos (principalmente a população idosa). Seu índice de mortalidade é de cerca de 20 a 30%.

- Meningite estafilocócica – É uma das causas menos freqüente de meningite bacteriana. Pode ocorrer como resultado de furúnculos no rosto ou de infecção estafilocócica em outras partes do corpo. Algumas vezes, é uma complicação da trombose do seio cavernoso, de um abscesso epidural ou subdural, ou de procedimentos cirúrgicos.

- Meningite estreptocócica – A meningite estreptocócica apresenta um índice de 01 a 02% dos casos de meningite bacteriana. Esse tipo de meningite ocorre, geralmente, secundário a algum foco séptico, principalmente nos seios nasais ou mastóideo.

- Meningite tuberculosa – Esse tipo difere dos anteriores em virtude da sua evolução lenta. A meningite tuberculosa é muito comum em crianças e recém-nascidos que residem em regiões onde o índice de tuberculose é alto.

Fisiopatologia

A meningite pode ser causada por uma infinidade de microorganismos. Quando algum destes penetra no organismo humano, para que se desenvolva a meningite é necessário o cruzamento da barreira hematoencefálica e da barreira sangue-LCR. O LCR pode ser contaminado, também, através de um ferimento que penetre nas meninges como resultado de um trauma, de um procedimento clínico ou cirúrgico , ou, ainda, de uma mal formação congênita ( por exemplo, na mielomeningocele). Tendo, então, penetrado no LCR, o microorganismo terá um meio ideal par o seu crescimento, já que o liquor apresenta uma capacidade mínima ou inexistente de produção de anticorpos, e que as imunoglobulinas do sangue não têm acesso ao LCR. Assim sendo, o organismo infectante dissemina-se e alastra-se através da circulação do liquor. A entrada e o crescimento dos microorganismos, segue-se da inflamação meníngea.

a) Meningite bacteriana

Nos casos das meningites bacterianas, certos componentes específicos induz a liberação de citocinas pró-inflamatórias no espaço subaracnóide, as quais aumentam a aderência, e o movimento transendotelial dos neutrófilos é ativado, liberando produtos como as prostaglandinas e os metabólicos tóxicos do oxigênio que aumentam a permeabilidade vascular local, podendo resultar em neurotoxidade direta. Tais alterações inflamatórias contribuem para o aumento da pressão intracraniana e para alterações no fluxo sanguíneo cerebral. O edema cerebral deve-se a permeabilidade aumentada da barreira hematoencefálica. O aumento da pressão no LCR é conseqüência da obstrução do fluxo, devido à inflamação ao nível das vilosidades aracnóides.

b) Meningite viral

O desenvolvimento da meningite viral envolve a exposição de uma superfície corporal ao vírus, seguida de viremia sistêmica e invasão do vírus nas meninges, sendo todo o desencadear da patologia semelhante ao da meningite bacteriana explicado acima.

Manifestações Clínicas

a) Meningite bacteriana

O quadro clínico da meningite bacteriana varia um pouco de acordo com a faixa etária. Em recém-nascidos, os sinais e sintomas se apresentam a partir da hipo ou hipertermia, letargia, sucção débil, abaulamento de fontanela, irritabilidade, sinais de sepsis, cianose, icterícia, desconforto respiratório, apnéia e convulsões. Em lactentes de um a vinte e quatro meses, as manifestações tornam-se um pouco mais especificas, notando-se hipertermia, irritabilidade, letargia, vômitos (em jato), abaulamento de fontanela e convulsões. Enquanto que crianças maiores de vinte e quatro meses, as manifestações são a hipertermia, vômitos (em jato), cefaléia, sinais de irritação meníngea e rigidez de nuca.

b) Meningite viral

A meningite viral provoca sinais e sintomas variáveis de acordo com o seu agente etiológico. Sendo, freqüentemente, observado a hipertermia, astenia, mialgia, cefaléia, fotofobia, rigidez da nuca, distúrbios gastrointestinais, sintomas respiratórios ou erupção cutânea.

Diagnóstico

O diagnóstico da meningite é feito a partir das manifestações clínicas e confirmado por exames laboratoriais, se necessário, tais como a cultura de sangue e a punção do LCR, os quais também ajudam na identificação do agente etiológico, (importante para que se estabeleça um tratamento eficaz).

Para auxiliar no diagnóstico clínico podemos realizar testes e sinais que indicam a rigidez da nuca, ajudando a confirmar a meningite. No teste de Kernig realizamos a flexão cervical com o paciente em decúbito dorsal, caso o paciente refira dor ou não consiga realiza-lo é sinal de teste positivo. Para realizar o sinal de Kernig, o paciente deve estar em decúbito dorsal e fazer a flexão do quadril com extensão de joelho, ocorrendo dor é um sinal de irritação meningea. Já o sinal de Brudzinski consiste na adução e flexão dos membros inferiores desencadeados após a realização do teste de Kernig. Vale salientar que em casos de pacientes em coma, hipotonia, ausência de reflexos musculares, recém-nascidos ou idosos os resultados dos testes ou sinais não seriam os esperados (UMPHRED, 1994).

A amostra do LCR pode revelar um aumento na contagem de proteínas e uma diminuição no nível de glicose, além do aumento da pressão intracraniana.

Prognóstico

O prognóstico, nos casos de meningite, varia de acordo com o agente etiológico, com as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente e com os procedimentos clínicos adotados.

Os aspectos que influenciam o índice de mortalidade são: a idade do paciente, o estado geral do paciente, a eficácia do tratamento, as complicações e o agente etiológico.

a) Meningite Bacteriana

O avanço cientifico tem transformado a meningite bacteriana de uma doença com freqüência fatal em uma doença em que a maioria dos pacientes sobrevive sem qualquer seqüela neurológica significativa. Com a terapia antimicrobiana atualmente disponível, a taxa de mortalidade da meningite por Haemophilus Influenzae é inferior a 5%, enquanto a meningite meningocócica é de cerca de 10%. A taxa de mortalidade observada na meningite pneumocócica, na qual o índice é de cerca de 25%.

b) Meningite viral

A recuperação completa da meningite viral geralmente ocorre de uma a duas semanas do início, apesar de alguns pacientes descreverem fadiga, astenia e tonteira por meses.

Tratamento Clínico

a) Meningite bacteriana

O tratamento clínico das meningites bacterianas envolve três aspectos fundamentais: a eliminação do agente infeccioso, a manutenção das condições gerais e o controle das complicações. O tratamento se dá através da terapia antimicrobiana, sendo a ampicilina uma droga bastante utilizada em virtude dela combater os agentes etiológicos da patologia e apresentar poucos efeitos colaterais.

b) Meningite viral

O tratamento das meningites virais é direcionado para o alivio dos sintomas, medidas de suporte e prevenção das complicações. A recuperação completa da meningite viral ocorre em uma ou duas semanas. Não há medicamento indicado para o agente viral.

Tratamento Fisioterapêutico

A fisioterapia, como parte integrante da equipe multidisciplinar, também desempenha um importante papel no tratamento da meningite. Cabe-nos tentar manter as condições gerais do paciente, evitar complicações respiratórias, motoras ou de outra natureza, bem como minimizar possíveis seqüelas deixadas pela meningite, e proporcionar ao paciente o máximo de funcionabilidade, qualidade de vida e auto-estima possíveis.

Os procedimentos a serem seguidos por parte da fisioterapia dependerão do estado geral do paciente, do nível de evolução da patologia, da fase em que o paciente se encontra (CTI, enfermaria ou domicílio), da sua resposta ao tratamento, e, principalmente, das prioridades estabelecidas em cada etapa do processo de reabilitação.

É importante que sejam realizadas orientações ao paciente e aos familiares sempre que possível, tais como o posicionamento do paciente no leito, as mudanças de decúbito, informações sobre o contágio (que nas meningites bacterianas não ocorre após 48 horas do início da medicação), informações de higiene do paciente e dos familiares (para que no caso de meningite viral evite-se uma disseminação da patologia) e informações gerais sobre a patologia e sua evolução.

O fisioterapeuta deve realizar uma avaliação criteriosa, valorização as condições gerais de cada paciente, as condições do ambiente e os recursos fisioterapêuticos disponíveis, e a partir disto traçar a sua conduta, objetivando sempre proporcionar uma boa qualidade de vida para ele.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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