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Semiologia dos nervos cranianos

I PAR - NERVO OLFATÓRIO:

Através de quimiorreceptores distribuídos no epitélio olfativo (na cavidade nasal e nasofaringe) ele capta partículas de odor dispersas no ar e conduz estas informações às vias olfativas. Ao chegar ao córtex do giro parahipocampal e do úncus esta informação será analisada e comparada, se for o caso com outras.

Devemos testar primeiramente as narinas separadamente para vermos se não há nenhuma forma de obstrução. Caso haja isto poderá afetar o exame. Caso estejam integras o exame continua, elas devem ser testadas, separadamente, solicitando-se que o paciente aspire algum odor conhecido dele (talvez pó de café ou álcool, com o cuidado de não irritar a mucosa nasal com as repetições do teste ou com exposição por muito tempo). Na verdade o ideal é repetir o teste com 3 ou 4 odores conhecidos do paciente.

II PAR - NERVO ÓPTICO:

Este nervo capta estímulos luminosos do ambiente. Logo após, estes são levados para áreas corticais específicas para sua análise (primariamente para área 17 e secundariamente, para análises detalhadas para áreas 18 e 19).

Há basicamente 3 formas de se avaliar este nervo. A primeira é através da acuidade visual simples. De maneira simplista podemos adaptar esta etapa colocando-se um objeto a cerca de 30 a 40 cm do paciente e perguntando a ele o que ele vê. Podemos testar até mesmo com nossos dedos, levantando 1 ou 2 e perguntando ao paciente quantos ele vê levantados. A outra forma é com o exame dos campos visuais. Pode ser adaptado também ao movermos os dedos para um lado e outro, estando o paciente com a cabeça fixa. Assim ele acompanha o movimento dos dedos com os olhos sem mover a cabeça. Logo verificamos se o paciente enxerga no seu campo visual central e nos periféricos (um de cada lado do paciente). O último exame é realizado basicamente por médicos e alguns ortoptitas, é o exame de fundo de olho. Nele vêem-se alguns dos meios transparentes oculares e os vasos retinianos. Neste exame é necessária uma experiência um pouco maior. Com este último exame pode-se desconfiar de uma série de patologias como catarata, hipertensão arterial, diabetes, entre outros.

III PAR - NERVO OCULOMOTOR/ IV PAR - NERVO TROCLEAR/ VI PAR - NERVO ABDUCENTE:

Estes 3 nervos são os responsáveis pelos movimentos do globo ocular. Desta forma solicitamos ao paciente que mantenha a sua cabeça imóvel durante o teste. Prosseguimos movimentando uma caneta no sentido do trabalho de cada um destes nervos (que obviamente estimulará um os mais músculos conforme seu trabalho específico veja no esquema abaixo) e notamos qual dos movimentos que o paciente não realiza. Desta forma suspeitamos de lesão de acordo com o movimento não realizado. Temos: O IV faz o paciente olhar para a ponta do seu nariz com os dois olhos (inferiormente e medialmente). O VI faz a abdução do globo ocular, fazendo o paciente olhar para o lado (com um dos olhos por vez). O III realiza todos os demais movimentos não realizados pelo VI e pelo IV. Não estão sendo citados aqui os músculos que cada nervo irá estimular para realizar estes movimentos, além da função autonômica do III nervo.

V PAR - NERVO TRIGÊMEO:

Este nervo é misto controlando os músculos da mastigação (pterigóide medial e lateral, temporal e masseter) e a sensibilidade da face.
Resumidamente podemos testa-lo solicitando ao paciente movimentos como os da mastigação. Além disso, devido a sua porção sensitiva devemos testar a sensibilidade facial através das diversas sensibilidades: térmica (com tubos de ensaio com água fria e água quente), tátil (com escovas, pincéis ou esponjas de diferentes texturas), dolorosa (com uma agulha e pequenas espetadelas na face do sujeito), entre outras prováveis. Seja qual for a forma de sensibilidade testada o paciente deverá permanecer com os olhos fechados e deverá relatar o que esta sentindo; assim vamos tomando nota, passo a passo do que estamos observando. Lembrando que a porção sensitiva deste nervo divide-se em 3 ramos: oftálmico (responsável pela sensibilidade corneana e das porções próximas aos globos oculares), maxilar (região próxima as maxilas) e mandibular região próxima a mandíbula)

VII PAR - NERVO FACIAL:

Também é misto e sofre lesão com certa frequência. Sua porção motora pode ser testada avaliando-se todos os músculos da mímica facial independentemente. Assim cada qual é testado e coloca-se ao lado, na ficha de avaliação, algumas particularidades sobre sua função (o quanto esta diminuída, se há movimentos irradiados, etc.). Para tal, obviamente há a necessidade de se lembrar da função dos músculos da mímica facial. Sua parte sensitiva pode ser testada solicitando-se ao paciente para ele degustar algo e tocar só com a parte anterior da língua (2/3 anteriores). Sua função visceral é testada observando-se sudorese da pele facial, lacrimejamento ou não em excesso, secreção mucosa nasal irregular, entre outras formas.

VII PAR - NERVO VESTÍBULO-COCLEAR:

Este é um nervo exclusivamente sensitivo e como seu próprio nome indica possui duas funções: Equilíbrio e audição. A função do equilíbrio esta relacionada ao posicionamento da cabeça e movimentos dela e pode ser testada segundo o teste de Romberg. Este autor no início do século passado observou a relação que a aferência visual tem com o equilíbrio. Em seu teste descreve que o paciente deve ficar em ortostatismo, com os pés próximos e não juntos e manter os olhos fechados. Desta forma o examinador nota queda do sujeito testado para algum lado, caso obviamente ele tenha algum tipo de lesão. O teste deve ser feito algumas vezes para que o examinador tenha certeza (3 ou 4 vezes são suficientes). Caso o sujeito caia cada momento para um lado ou para frente ou para trás, isto indicará uma provável disfunção cerebelar (Romberg verdadeiro ou cerebelar). Agora, caso o paciente caia sempre para o mesmo lado isto indicará, muito provavelmente uma disfunção labiríntica (Romberg labiríntico). Outros testes podem ser feitos como o de instabilidade lateral sentado, ou a observação de nistagmo (movimentos oscilatórios rítmicos dos globos oculares), tendência a marcha em latero-pulsão (marcha em que o paciente sempre tende a andar com discreta queda para o lado de sua lesão vestibular), entre outros. Esta porção pode ainda ser testada instilando-se água fria e quente pelos meatos acústicos externos do paciente (geralmente é feito pelo neurologista ou pelo otorrino este teste). Há outros 3 testes simples que podem ser feitos por nós fisioterapeutas e são bem simples. Solicita-se ao paciente para ele deitar sobre o decúbito que ele relata vertigem e cerca de meio minuto depois ele relatará nova vertigem (manobra de Nylen-barany). Em outro teste solicitamos que o paciente observe um objeto e depois de alguns segundos feche os olhos e aponte este objeto. Caso ele tenha alguma lesão vestibular ele apontará mais para o lado da lesão do em direção ao objeto. Podemos ainda solicitar ao paciente que fique em ortostatismo e feche os olhos (até aqui é igual ao teste de Romberg), logo após solicitamos que ele caminhe no mesmo local. Caso o sujeito tenha alguma lesão sua marcha será em rotação para o lado da lesão. Em todos os testes para equilíbrio ou disfunções vestibulares é indicado que se fique ao lado do paciente, pois ele pode oscilar fortemente e cair a qualquer momento; Além disso, devemos observar tonteiras e sensações de náuseas que o paciente pode relatar (em alguns casos mais graves o desconforto com estas sensações é tão intenso que o paciente pode vir a vomitar ou perder momentaneamente a consciência).

A audição é testada de maneira simples com o tique-taque de um relógio percebido pelo paciente ou com o esfregar de dois dedos próximos a cada orelha do paciente. A realização da prova de Weber pode ser de considerável valor (ou mesmo o teste de Rinné).

IX PAR - NERVO GLOSSOFARÍNGEO:

Este nervo é misto sendo responsável pela sensibilidade do terço posterior da língua, faringe, úvula , tonsila, tuba auditiva, seios e corpos carotídeos. Além destas funções inerva autonomicamente a glândula parótida.

Suas funções são testadas basicamente observando-se a deglutição do sujeito (pode apresentar uma disfagia) e testando-se a gustação do terço posterior da língua.

X PAR - VAGO:

Este é o maior dos nervos cranianos, é misto e recebe a sensibilidade da faringe, laringe, traquéia, esôfago e das vísceras do tórax e do abdômen. Inerva autonomicamente todas as vísceras torácicas e abdominais.

Em sua semiologia notamos, quando o paciente abre a boca, o palato mole (ou músculo-membranoso) desviado para o lado da lesão na inspeção estática. Quando o paciente fala o desvio é para o lado são. O excesso de bocejos (frequência muito aumentada sem relação com sono do paciente) pode indicar lesão vagal. O reflexo do vômito ausente (quando estimulamos a região do palato mole ou a úvula com um algodão) pode indicar lesão do X par.

XI PAR - ACESSÓRIO:

Este nervo exclusivamente motor geralmente é testado observando-se as funções dos músculos ECOM e trapézio que são inervados por ele. Respectivamente examinamos as rotações de cabeça e inclinações assim como a simples elevação dos ombros.

XII PAR - HIPOGLOSSO:

O último dos nervos cranianos é responsável pela motricidade da língua. Desta forma sua semiologia fica reduzida a simples solicitação de protusão da língua do paciente. Caso o indivíduo tenha lesão a língua será projetada mais para o lado da lesão. Em alguns casos observamos fasciculações na língua, assim como hipotrofia do lado lesado.

Autor: Victor Hugo Do Vale Bastos

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