Diagnóstico patologias em idosos

Para que se possa chegar a um correto diagnóstico em patologia de idosos, é importante levar em conta que a interação idade-doença se faz de diferentes maneiras :

1) a idade não exerce influência sobre a condição clínica;
2) os efeitos da idade podem mimetizar certas doenças;
3) a doença é realmente causada pela idade;
4) a doença tem menor probabilidade de ocorrer em idosos;
5) doenças que ocorrem habitualmente em jovens apresentam-se de modo diferente nos velhos.

É imprescindível considerar ainda que:

1) há doenças encontradas especialmente em idosos;
2) há doenças que ocorrem em adultos, mas cuja freqüência aumenta nos idosos;
3) há doenças que parecem ocorrer com similar freqüência nos idosos e nos indivíduos de meia-idade;
4) há doenças encontradas com menor freqüência nos idosos em comparação com fases mais precoces da vida adulta;
5) certos reumatismos têm características especiais nos idosos.

Por outro lado, os idosos podem sofrer de múltiplas patologias e tantas mais quanto mais velhos. Do mesmo modo, diferentes reumatismos podem associar-se nos idosos, e a soma de patologias pode fazer com que interajam entre si. As limitações funcionais provocadas por afecções do aparelho locomotor têm muita importância, podendo dificultar a solução ou compensação de problemas respiratórios e circulatórios pela inatividade, ou influenciar negativamente, pela dificuldade de locomoção, o desempenho de necessidades fisiológicas elementares, como pode acontecer em pacientes que tenham urgência urinária e cuja coxartrose ou gonartrose lhes dificulte extremamente a marcha.

Um outro aspecto a salientar diz respeito à interpretação de exames de laboratório nos idosos. É preciso lembrar, por exemplo, que:

» a VHS aumenta até 50mm/h após os 70 anos;

» o ácido úrico eleva-se com a idade, subindo na mulher na menopausa e, em ambos os sexos, por ação de diuréticos;

» o fator reumatóide aumenta, inespecificamente (látex > 1:20), em 9% das mulheres e em 14% dos homens acima de 70 anos, além de não ser exclusivo da artrite reumatóide;

» o anticorpo antinuclear (FAN, ANA), teste muito sensível para lúpus eritematoso sistêmico (95%), mas de baixa especificidade, está presente no soro de indivíduos normais entre 3% e 30%, mais comumente em idosos e na mulher, em geral a títulos baixos (< 1:80), sendo que, em um estudo, 47% dos indivíduos com mais de 65 anos tiveram ANA positivo.


Para se fazer corretamente o diagnóstico, é muito importante ter em mente que:

» algumas doenças reumáticas são mais comuns em idosos - osteoartrose, osteoporose, síndrome de Sjögren, polimialgia reumática/arterite de células gigantes, RS3PE (remitting, seronegative, symmetric synovitis with pitting edema), hiperostose senil anquilosante ou DISH (diffuse diopathic skeletal hyperostosis), condrocalcinose ou CPPD (calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition), doença de Paget;

» outras doenças assumem certas particularidades, tendo maior benignidade ou gravidade - artrite reumatóide, gota,lúpus eritematoso sistêmico,esclerodermia, artrite psoriásica;

» doenças não-reumáticas podem simular reumatismos - doença de Parkinson, esclerose lateral, mieloma múltiplo, carcinomatose, hipotireoidismo, hipertireoidismo, neuropatias (diabética, alcoólica) etc. Osteoartrose (OA) e osteoporose primária são as mais freqüentes patologias osteoarticulares dos idosos.

O diagnóstico de osteoporose primária, entretanto, só deve ser firmado após a certeza de que não se trata de osteoporose secundária, a qual pode ter inúmeras causas. Costumo sempre dizer, para salientar, exageradamente, que toda osteoporose deve ser considerada mieloma múltiplo até prova em contrário.

Na osteoartrose, o problema do diagnóstico diferencial está diretamente ligado à conhecida dissociação clínico-radiológica. Pacientes com gonartrose radiológica podem ter dor, na dependência de adiposidade dolorosa do joelho ou bursite anserina. Bursite trocantérica pode simular coxartrose ou associar-se a ela. A OA erosiva inflamatória e a OA generalizada primária (GOA) podem ser confundidas com artrite reumatóide. Sintomas neurológicos supostamente secundários a OA de coluna merecem cuidadoso diagnóstico diferencial com doenças primárias do sistema nervoso. Osteoartrose localizada em articulações que geralmente não a abrigam deve ser minuciosamente investigada em busca de uma doença causal, como, por exemplo, OA metacarpofalangiana, que pode resultar de hemocromatose.

A coexistência de artrite gotosa na OA nodal deve ser reconhecida, particularmente na mulher idosa com insuficiência renal, hipertensão arterial ou insuficiência cardíaca que faz uso de diuréticos a longo prazo5-8. Na gota que acomete idosos, a proporção de mulheres é muito maior do que quando se estudam todas as idades globalmente, chegando à terça parte dos casos. Neste grupo etário, a forma secundária é mais freqüente, principalmente relacionada ao uso de diuréticos tiazídicos. Assim sendo, também é importante pensar em gota em mulheres idosas. Nos idosos, a artrite gotosa é, muitas vezes, menos dolorosa do que nos pacientes de faixa etária mais baixa, além de, no ataque inicial, mais de uma junta estar envolvida em cerca de 50% dos casos.

Em pessoas acima de 70 anos, a condrocalcinose, doença por depósito de cristais de pirofosfato de cálcio diidratado (CPPD), é muito freqüente do ponto de vista radiológico, mas pouco sintomática, o que deve ser levado em conta na hora do diagnóstico.

A artrite psoriásica que ocorre após os 60 anos é mais grave e tem evolução mais destrutiva que aquela que se inicia nos mais jovens. Isto pode ser influenciado pelas alterações imunes que se desenvolvem com a idade, como sugerem concentrações mais elevadas de IL-1b e IL-6 no líquido sinovial dos que iniciaram a doença tardiamente, em comparação com a instalação mais precoce.

A esclerose sistêmica, quando começa na velhice, não tem tempo de expressar-se em toda sua gravidade, porque os pacientes não vivem o suficiente para que o processo de lenta evolução da doença chegue ao seu termo2. Isto deve ser lembrado no momento do diagnóstico diferencial.

O lúpus eritematoso de início tardio tem evolução mais discreta do que aquele que acomete os jovens, não sendo comum afecção de órgãos com gravidade letal. Os sintomas mais proeminentes são dor, artrite e fadiga.

Wallace e Metzger escreveram:"In older patients, SLE, polymialgia rheumatica, rheumatoid arthritis, and Sjögren's syndrome present similarly and respond to similar therapies. Sometimes the true diagnosis is never made in older patients".

Na artrite reumatóide de início tardio ou senil, observam-se algumas características importantes que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: predominância feminina menos evidente, início mais freqüentemente abrupto, preferência por grandes juntas, manifestações extra-articulares raras, soronegatividade bastante comum. Discute-se, porém, se é mais benigna em sua evolução e, portanto, de melhor prognóstico.

Há alguma semelhança entre polimialgia reumática e artrite reumatóide soronegativa em idosos14. Em cerca de 25% dos casos de polimialgia reumática observa-se artrite periférica15. Pode haver, assim, diagnóstico de AR soronegativa de início tardio em pacientes com polimialgia reumática, ainda mais que ela pode apresentar-se sem a clássica elevação da VHS.

Recentemente, surgiu um novo subsídio para facilitar o diagnóstico de polimialgia reumática. Tanto a ressonância magnética quanto a ultra-sonografia são capazes de identificar bursite subacromial/subdeltoidiana bilateral, um dado considerado de alta sensibilidade e especificidade para a identificação da doença e que está sendo sugerido como um novo critério para o diagnóstico, uma vez que é encontrado tanto em casos com VHS elevada como normal.

A OA primária generalizada pode representar doença mais grave, passível de ser confundida com artrite reumatóide. Polissinovite precedente, superposta nessa entidade, poderia, eventualmente, explicar artrite reumatóide soronegativa de início na velhice.

Glennas et al. observaram, por cinco anos, 92 pacientes (54 mulheres e 38 homens) com artrite de início recente em idosos. A média de idade foi de 73 anos e a de duração da artrite, no momento da inclusão, foi de 12 meses. Encontraram 48% de casos de artrite reumatóide, pelo critério ACR de 1987, e 52% dos pacientes com outros diagnósticos: 41,4% apresentavam poliartrite soronegativa indiferenciada e 10,8%, oligoartrite com sintomas polimiálgicos. Os portadores de artrite reumatóide mostraram doença mais ativa e grave no início. Durante o follow-up, 20 pacientes faleceram por doença cardiovascular, infecção e câncer. Pacientes com fator reumatóide positivo tiveram maior mortalidade em comparação com a população em geral. Os autores concluíram que a artrite em idosos é um grupo heterogêneo, com prognóstico global favorável. O subgrupo de mulheres com artrite reumatóide de início na velhice acompanhada de incapacidade funcional precoce apresentou risco de evolução mais grave.

Um grupo de pacientes que merece atenção especial é o RS3PE. Esta entidade foi descrita por McCarthy et al., em 1985, em oito homens idosos e em duas mulheres. O mesmo grupo mostrou mais 13 casos em 199020. A entidade passou a ser considerada uma síndrome. Caracteriza-se por artrite de mãos, com edema que forma cacifo, de instalação rápida, soronegativa, que não desenvolve erosões, que ocorre entre 45 e 92 anos, havendo predominância masculina (3:1). A ressonância magnética mostra grave tenossinovite dos extensores, que é a principal responsável pelo edema. Há remissão em um ano ou menos, e o prognóstico é, em geral, excelente, a não ser quando representa um quadro paraneoplásico por linfoma não-Hodgkin ou adenocarcinoma (de próstata, gástrico, de cólon etc.). A retirada do tumor, nestes casos, faz desaparecer a síndrome.

Edema típico da RS3PE também foi descrito em lúpus eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante e polimialgia reumática/arterite temporal. Especula-se se polimialgia reumática e RS3PE seriam uma mesma doença26. O padrão distinto da inflamação extensa, autolimitada, de membranas sinoviais extra-articulares pode representar um elo de ligação entre polimialgia reumática, RS3PE e alguns casos de artrite reumatóide soronegativa em idosos.

O diagnóstico diferencial de edema e artrite de mãos inclui: RS3PE, doença mista do tecido conjuntivo, condrocalcinose, distrofia simpático-reflexa, artropatia da amiloidose, espondiloartropatias (síndrome de Reiter, psoríase), espondiloartropatias de início tardio, artrite reumatóide e polimialgia reumática.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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