Indicações clínicas da ventilação não-invasiva por pressão positiva

A ventilação não-invasiva por pressão positiva (VNIPP) tem sido cada vez mais utilizada para tratar a Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA). As melhores indicações para seu uso são IRpA em pacientes com exacerbações de DPOC, Edemas Pulmonares Agudos e estados imunocomprometidos. Vários ensaios controlados têm demonstrado que a terapia com VNIPP evita a entubação e, no caso de DPOC e pacientes imunocomprometidos, reduz também a mortalidade.

Bott (1993) randomizou 60 pacientes que tiveram exacerbações de DPOC, com graus similares de limites de gasometria anormais, para receber terapia convencional ou terapia convencional adicionada à ventilação limitada a volume via máscara nasal. Foram administrados broncodilatadores via nebulizador e uma percentagem equivalente de pacientes em ambos os grupos receberam terapia com corticosteróides e antibióticos. O grupo de VNI teve melhoras significativamente maiores em PaCO2, como também nos escores de dispnéia na primeira hora.

Em seu ensaio subseqüente envolvendo 31 pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica, encontraram que a incidência da entubação endotraqueal foi reduzida de 67% em sujeitos controlados para 9% no subgrupo de DPOC que recebeu tratamento com VNIPP (KRAMER,1995).

Brochard (1995) randomizou 85 pacientes com insuficiência respiratória
hipercápnica devido ao DPOC para receber ventilação por suporte de pressão pela máscara facial ou apenas terapia convencional (padrão). Ambos os grupos tiveram limites de sinais vitais, valores gasométricos e escores fisiológicos agudos simplificados similares. Este ensaio não apenas mostrou que sinais vitais, valores de gasometria e escores de encefalopatia melhoraram rápido no grupo tratado com VNIPP, em comparação com o grupo controle, como também as taxas de entubação.

Plant (2000) observou pacientes com exacerbações agudas de DPOC tratados com terapia convencional ou VNIPP, administrado por enfermeiros na enfermaria médica respiratória. As características e os limites dos pacientes (incluindo idade, sinais vitais, anormalidades de troca gasosa) foram similares em ambos os grupos, e a conduta médica foi padronizada (incluindo nebulização com broncodilatadores, corticosteróides e antibióticos) para todos os pacientes. As taxas de entubação e mortalidade foram significativamente mais baixas no grupo de VNIPP comparado ao grupo controle.

O único ensaio controlado randomizado que obteve resultados negativos (BARBE,1996) foi de pacientes com exacerbações de DPOC entre grupos de VNIPP e de terapia convencional. Apesar da falha da VNIPP para abaixar os índices de entubação, mortalidade ou tempo de internação no hospital neste estudo, é notável que não houvesse entubações ou mortalidade. No grupo controle é que pacientes com relativo grau leve de exacerbações de DPOC não pareceram se beneficiar da VNIPP.

O sucesso da VNIPP no tratamento de pacientes DPOC aumenta a possibilidade de que este procedimento também seja benéfico para os pacientes asmáticos. Contudo, nenhum ensaio de controle randomizado tem esta hipótese. Estudos de coorte (MEDURI,1996) relataram sucesso nos resultados com VNIPP em pacientes com asma grave, a qual é agravada pela retenção de CO2.

A Insuficiência Respiratória Hipoxêmica se refere a um subgrupo de pacientes que possuem a Insuficiência Respiratória Aguda caracterizada por hipoxemia severa (ex: PaO2/FiO2 menor ou igual 200), angústia respiratória grave (ex: FR >35 Ipm) e que não têm o diagnóstico de DPOC, incluindo pneumonia, SARA, trauma, ou edema pulmonar
cardiogênico (MEDURI,1996). Estudos indicam que a VNIPP pode melhorar a troca gasosa, diminuir a necessidade de entubação e reduzir a taxa de mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica (MARTIN, 2000).

Carlucci (2001) demonstrou que o Edema Pulmonar Cardiogênico, junto com a exacerbação do DPOC, é um dos dois diagnósticos mais comuns entre os candidatos às técnicas de VNIPP em estados agudos. Estes efeitos levam a uma redução do trabalho respiratório e podem melhorar o desempenho cardíaco (BRADLEY,1992) alcançado pelo aumento da pressão do pericárdio, abaixando a pressão transmural e, então, diminuindo a pós-carga (FESSLER, 1992).

Aguilo (1997) usou a ventilação por pressão nasal bilevel e relatou diminuição imediata na freqüência respiratória, bem como escores de dispnéia, melhoras na troca gasosa e alta taxa de sucesso em evitar a reentubação. O uso de VNIPP pode ser justificado em pacientes que não querem ser entubados e apresentem processos agudos reversíveis, como edema pulmonar agudo ou exacerbação de DPOC (LIESCHING, 2003).

A VNIPP tem sido usada para facilitar a extubação precoce após episódios de insuficiência respiratória aguda e para evitar a falha na extubação, quando a condição do paciente se deteriora em seguida à extubação. Na primeira instância, a VNIPP é utilizada após extubação em pacientes que não encontraram critérios de extubação, baseado na suposição de que os resultados podem ser melhorados ao se evitarem as complicações de uma entubação prolongada, como infecção nosocomial e trauma de vias aéreas superiores. O primeiro ensaio controlado foi feito por Nava (1998).

Os Fatores determinantes do sucesso da VNIPP têm sido identificados em alguns estudos, mostrando que pacientes com melhor status neurológico e, portanto, mais cooperativos, são capazes de proteger suas vias aéreas adequadamente e, assim, não desenvolvem distúrbios ácido-básicos graves ou de troca gasosa; esses pacientes são mais prováveis de obter sucesso. Vários estudos também encontraram que a resposta inicial do paciente à VNIPP em uma hora de tratamento foi demonstrada por melhoras no pH, PaCO2 e nível de consciência e foi associada ao sucesso, ou seja, a redução da dispnéia (SOO HOO,1994; POPONICK, 1999).

A terapia convencional para IRpA, que não é responsiva à terapia médica conservadora, geralmente requer a intervenção de ventilação mecânica via tubo endotraqueal. Contudo, a entubação endotraqueal apresenta riscos de morbidade, incluindo trauma de via aérea superior, pneumonia nosocomial e sinusite. Além disso, a entubação endotraqueal pode prolongar a internação na UTI e hospital, já que o tempo adicional poderá ser necessário para as aplicações mais estudadas da VNIPP e para exacerbações agudas de DPOC (PINGLETON, 1988). Brochard (1990) mostrou que a ventilação por pressão de suporte administrada via máscara facial reduziu significativamente a necessidade de entubação, a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação na UTI, em comparação com o grupo controlado com história equivalente para o desmame do ventilador e tratamento das complicações.

Autora: Sandra Lisboa

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