O paciente e o ronco

O ronco pode ser definido como a produção de som pelo trato aerodigestivo durante o sono. É uma situação clínica muito comum e cuja abordagem diagnóstica e terapêutica representa um desafio na prática médica.

Estudos epidemiológicos revelam que uma importante parcela da população e, principalmente, seus companheiros, sofrem com esse mal. Dados britânicos estimam que 25% a 40% da população local apresentam ronco, o que equivaleria dizer que cerca de 10 milhões de indivíduos desse país já apresentaram algum tipo de transtorno relacionado a essa situação. Franklin e colaboradores, em estudo recente envolvendo cerca de 15.000 indivíduos de países da Escandinávia, mostraram que cerca de 18% da população estudada roncava habitualmente. Embora uma grande proporção desses pacientes, ou seus companheiros, não sejam perturbados a ponto de procurarem assistência médica, não raramente isso ocorre, de tal maneira que é importante conhecer a fisiopatogenia do ronco, o seu significado clínico e as opções terapêuticas.

Fisiopatogenia do ronco

O ronco é parte de um espectro mais amplo de problemas, os distúrbios respiratórios do sono. Neste espectro temos em uma extremidade a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) e na outra o ronco como entidade isolada ou ronco primário. Apesar das conseqüências clínicas da SAOS serem totalmente diferentes das do simples ronco, a distinção fisiopatológica entre essas duas condições parece ser apenas quantitativa. A explicação para a ocorrência do ronco seria que durante o sono há um relaxamento anormal da musculatura que sustenta a via aérea, o que resulta em instabilidade das estruturas locais e vibração dos tecidos com a passagem do fluxo de ar, produzindo o ruído característico. Nos casos de SAOS ocorre colapso parcial ou total da via aérea com obstrução à passagem de ar, desencadeando o episódio de apnéia.

Os fatores de risco para o desenvolvimento do ronco parecem ser semelhantes àqueles relacionados à SAOS: obesidade (mensurada pelo IMC), maior circunferência do pescoço, alterações anatômicas crânio-faciais (por exemplo, a retrognatia), sexo masculino, obstruções nasais (polipose, desvio de septo, rinite alérgica), uso de álcool e de sedativos. O estudo de Franklin também mostrou que em indivíduos tabagistas, bem como nos ex-tabagistas, a freqüência de ronco era significativamente maior do que naqueles não tabagistas (p<0,0001).>

O significado clínico do ronco

O ronco é um dos sinais característicos da SAOS. Assim, o médico ao deparar com o paciente que ronca, deve ter sempre a preocupação de afastar ou confirmar este diagnóstico, em função de suas graves conseqüências. A SAOS é um fator de risco independente para hipertensão arterial sistêmica, além de contribuir para instalação e progressão de outras doenças cardiovasculares como arritmias, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca e acidente vascular encefálico. A sonolência excessiva desencadeada pela SAOS, associada aos déficits cognitivos (atenção, memória e função executiva), é responsável por acidentes automobilísticos, de trabalho e diminuição da capacidade profissional.

No entanto, são ainda controversas as possíveis conseqüências clínicas do ronco primário. Alguns autores sugerem que o ronco apenas interfere com o sono do parceiro, sem conseqüências para o próprio paciente. No entanto, outros afirmam que o ronco poderia ser causa de fragmentação do sono, com conseqüente comprometimento do desempenho das atividades do dia a dia e até mesmo sonolência diurna. A verdade é que a maioria dos estudos que avaliaram esses pacientes teve problemas em excluir a presença de SAOS. Também não há estudos que avaliem adequadamente o impacto do ronco sobre a condição clínica e a qualidade de vida do parceiro de quem ronca.

Abordagem diagnóstica

Na avaliação do paciente que ronca, dois passos são fundamentais: confirmar e quantificar a presença do ronco e excluir outras causas de distúrbio do sono, notadamente a SAOS. As informações a respeito das características do ronco são habitualmente fornecidas pelo parceiro e é importante extrair os seguintes dados:

-freqüência do ronco;
-tempo de evolução do ronco (quantos anos);
-posição relacionada (geralmente, a posição supina favorece a ocorrência);
-a intensidade (pode ser aferida pelo número de noites na semana que o parceiro necessitou dormir separado ou teve o sono bastante prejudicado);
-a ocorrência de episódios de apnéia.

Como se pode perceber a subjetividade faz parte do relato do parceiro, de tal forma que nos casos em que o companheiro tem insônia, o simples ruído normal da respiração pode ser considerado erroneamente como ronco. Assim, há autores que sugerem até mesmo a gravação do ronco como forma de confirmar a sua ocorrência.

O questionário de Epworth (Epworth sleepiness score) pode ser aplicado com o objetivo de avaliar o grau de sonolência diurna do paciente.

No exame físico, deve-se dar ênfase às medidas antropométricas (IMC, circunferência do pescoço), à avaliação da cavidade nasal e da orofaringe (a escala de Mallampati, usada pelos anestesistas, é uma forma prática de avaliar a permeabilidade da orofaringe) e à medida da pressão arterial.

Como o ronco é apenas um dos sinais da SAOS, é a combinação dos sinais e sintomas (ronco, sonolência diurna excessiva, episódios recorrentes de apnéia, fadiga excessiva, redução da libido, déficit de atenção, entre outros) que apontará ou não para o diagnóstico de SAOS. A polissonografia é o exame padrão-ouro para definir o diagnóstico de SAOS, no entanto, não são todos os pacientes que roncam que devem ser submetidos a esse teste diagnóstico. Há estudos que mostram que em cerca de 80% dos pacientes que roncam e que não têm outras características para a síndrome o exame polissonográfico é normal. Assim, o simples fato de roncar não é, isoladamente, uma indicação para a realização de polissonografia.

Tratamento do ronco

São poucos os estudos que avaliaram a eficácia das diversas modalidades terapêuticas para o ronco primário; a maioria da evidência científica foi dirigida para o tratamento da SAOS. No entanto, como o ronco é um dos aspectos clínicos dessa doença, é racional pensar que determinada terapêutica eficaz para a SAOS também o seja para o ronco, mesmo que não associado a episódios de apnéia.

Não há dúvida que pacientes com SAOS necessitam ser tratados. Porém, a grande questão é: o paciente que ronca e não apresenta comprovadamente episódios de apnéia/hipopnéia precisa de tratamento? A literatura ainda não esclareceu tal dúvida. Alguns autores defendem a tese de que pacientes que apresentam ronco habitual ou primário poderiam evoluir, com a aquisição ou incremento dos fatores de risco (exemplo: obesidade), para a SAOS, de tal forma que combater o ronco e seus fatores de risco poderia prevenir tal desfecho. Por outro lado, ainda não há dados científicos suficientes que comprovem que o ronco primário tenha alguma conseqüência clínica para o paciente, assim deixar de tratar o indivíduo que “apenas” ronca não estaria errado. Considerando essas duas posições, talvez fosse mais lógico adotar a seguinte postura: se o ronco foi motivo para o indivíduo procurar assistência médica é porque se trata de uma condição que está gerando grande desconforto e, nessa situação, o médico deve oferecer ao paciente a possibilidade do tratamento.

No tratamento do ronco primário, como também da SAOS, o combate aos fatores de risco é muito importante, embora não seja sempre alcançável. De maneira geral, o paciente deve ser orientado a perder peso, praticar atividade física, reduzir a ingestão de álcool, abandonar o tabagismo, suspender ou reduzir o uso de sedativos. Para os pacientes que roncam principalmente quando estão na posição supina, uma estratégia de fácil execução é prender nas costas da camisa do pijama algum objeto duro (exemplo: bola de tênis) que irá impedir que o indivíduo involuntariamente assuma essa posição durante o sono.

Para os portadores de SAOS o CPAP é o tratamento de escolha, principalmente para os casos mais graves. Os indivíduos que têm ronco primário sem dúvida se beneficiam do uso do CPAP, porém a aderência ao tratamento é um obstáculo. Como não há ainda evidência de que o tratamento do ronco trará algum benefício clínico, é natural que o paciente prefira outra modalidade terapêutica menos eficaz, porém de mais fácil adesão. É nesse contexto que se encaixam os dispositivos intra-orais, que são aparelhos usados na cavidade oral durante o sono com o objetivo de aumentar o volume da via aérea superior por uma manobra mecânica. O mecanismo de ação basicamente se dá por tração anterior da mandíbula e/ou da língua, manutenção da boca fechada e conseqüente aumento do diâmetro da via aérea superior. A eficácia dessa modalidade terapêutica para o ronco está entre 50% e 75%. De acordo com as recentes diretrizes da American Academy of Sleep Medicine, os aparelhos intra-orais são recomendados para o tratamento do ronco primário de pacientes que não tiveram resposta adequada às mudanças comportamentais, como a perda de peso, ou posturais. Embora notadamente menos eficazes que o CPAP, os dispositivos intra-orais, segundo essas mesmas diretrizes, podem ser utilizados no tratamento dos pacientes com SAOS leve/moderada que não toleraram o CPAP. A instalação desses dispositivos deve ser feita preferencialmente por ortodontistas com experiência na técnica. Os principais efeitos colaterais são salivação excessiva, xerostomia, dor na articulação têmporo-mandibular, dor nos dentes e alterações da oclusão dentária.

Quando a obstrução nasal contribui significativamente para o ronco, o uso de dilatadores nasais (externos ou internos) pode trazer algum benefício, porém é difícil identificar quais são os pacientes que se beneficiarão dessa estratégia. As intervenções cirúrgicas (adenoamigdalectomia, uvulopalatofaringoplastia, glossectomias) apresentam eficácia no combate ao ronco de aproximadamente 75% em curto prazo, porém há queda dramática ao longo do tempo, ficando abaixo de 50%. Mesmos com as técnicas mais novas (uvulopalatoplastia a laser e implantes intrapalatais) as taxas de sucesso são relativamente pequenas.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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