Abordagem ao paciente com doença respiratória – mapa mental

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Anamnese

Efetuar o levantamento detalhado dos sintomas principais. Levantar informações críticas, tais como:

Tabagismo
Exposição a poluentes atmosféricos (carvão, poeira de sílica, asbesto)
Caspas de animais

Avaliar o histórico familiar de doenças pulmonares, tais como:
Asma
Alergias
Fibrose cística
Câncer de pulmão
Enfisema pulmonar

Uma história familiar de enfisema pode estar associada à deficiência de alfa1-antitripsina
Enzima protéica produzida no fígado. Inibe a elastase neutrofílica que, quando ativa, destrói o parênquima pulmonar através da hidrólise das fibras de elastina.

Determinadas regiões podem ser fator de risco para doenças tais como:
Histoplasmose
Coccidioidomicose

Complicações reconhecidamente associadas à AIDS:

Pneumonia por Pneumocystis carinii
Sinusite crônica
Pneumonia pneumocócica
Tuberculose
Outras micobactérias

O histórico de medicações ingeridas no passado pode elucidar lesões infiltrativas pulmonares, relacionadas ao uso de:

Bleomicina - utilizada como antineoplásico, especialmente em tumores sólidos;
Ciclofosfamida - utilizada no tratamento de linfomas, leucemias, etc;
Metrotexato - antimetabólito antineoplásico com propriedades imunossupressoras
Nitrofurantoína - agente antiinfeccioso urinário eficaz contra a maioria dos organismos Gram-positivos e Gram-negativos;
Beta-bloqueadores - podem iniciar ou exacerbar o broncoespasmo;
Inibidores da enzima conversora da angiotensina - podem estar relacionados à tosse e angioedema.
Presença de edema de pele, mucosas ou vísceras, acompanhadas de urticárias. É decorrente de sensibilidade a alimentos, picadas de insetos, fungos, frio ou exercício.

Exame físico

A obesidade:

Pode afetar a mecânica respiratória
Pode predispor o paciente à apnéia do sono
Um diâmetro ântero-posterior aumentado pode ser uma evidência de hiperinsuflação pulmonar ou doença pulmonar obstrutiva

O retardo inspiratório em um dos lados do tórax pode ser evidência de:

Atelectasia unilateral

Fibrotórax

A obstrução das vias aéreas:

Na porção alta (laringe e faringe) compromete mais a fase inspiratória
Nas porções mais baixas compromete a mais a fase expiratória

Podem ser sinais de hiperextensão pulmonar:

Segunda bulha hiper-fonética
Dilatação do ventrículo direito
Distensão da veia jugular
Edema periférico
O baqueteamento digital pode ser a manifestação de um carcinoma de pulmão

Sinais físicos da doença pulmonar:

Obstrução das vias aéreas por asma e bronquite

Movimento e configuração da parede torácica:

Diâmetro ântero-posterior aumentado
Uso dos músculos acessórios da respiração

Sons respiratórios:

Podem estar diminuídos
Expiração prolongada
Sibilos e roncos expiratórios

Percussão:
Hiper-ressonante

Frêmito:
Diminuído

Obstrução das vias aéreas por enfisema

Movimento e configuração da caixa torácica:
Diâmetro ântero-posterior aumentado
Musculatura da parede torácica diminuída, com perda de peso corporal

Sons respiratórios:

Acentuadamente diminuído
Fase expiratória diminuída
Pode haver roncos

Percussão:
Hiper-ressonante

Frêmito:
Diminuído

Atelectasia

Movimento e configuração da caixa torácica:
Retardo inspiratório no lado afetado

Sons respiratórios:

Ausentes sobre a área afetada

Percussão:
Macicez

Frêmito:
Diminuído

Consolidação da pneumonia aguda

Movimento e configuração da caixa torácica:
Engessamento da parede torácica no lado afetado

Sons respiratórios:
Pectorilóquia - quando se ouve com nitidez a voz falada

Percussão:
Macicez

Frêmito:
Diminuído

Derrame pleural

Movimento e configuração da caixa torácica:
Retardo no lado afetado

Sons respiratórios:
Ausentes ou diminuídos

Percussão:
Submacicez

Frêmito:
Ausente

Pneumotórax

Movimento e configuração da caixa torácica:
Retardo no lado afetado
Desvio da traquéia para fora do lado afetado

Sons respiratórios:
Ausentes

Percussão:
Hiper-ressonante

Frêmito:
Ausente

Avaliação da gasometria

É essencial para avaliar hipoxemia e hipercapnia
A hipoxemia e a hipercapnia subclínicas só poderão ser avaliadas pela gasometria arterial

Técnicas radiológicas

As radiografias de tórax indicam:
Anormalidades diafragmáticas
Volumes pulmonares
Presença de opacidades
Lesões cavitárias
Pneumotórax
Atelectasias
Líquido ou espessamento pleural
Congestão pulmonar
Edema pulmonar
Dilatação das artérias pulmonares

A tomografia computadorizada (TC) indica

A densidade relativa do tecido
A localização e extensão de linfadenopatias
Permite uma melhor detecção de pequenas lesões e nódulos pulmonares

A tomografia com emissão de pósitrons (PET-SCAN):
Uma alta captação de glicose caracteriza a maioria dos cânceres de pulmão

A ressonância magnética

Tem valor limitado no tórax
Técnicas invasivas no diagnóstico pulmonar:

A broncoscopia

Avalia a suspeita de neoplasia pulmonar
Auxilia na investigação de hemoptise
A coleta de células pode ser feita por meio de escovado ou biópsia

O lavado broncoalveolar

Determina a composição celular dos alvéolos

A toracoscopia

É uma técnica efetiva para avaliar lesões na pleura ou periferia dos pulmões

Manifestações clínicas de doença pulmonar

As cinco manifestações comuns da doença pulmonar são:
Tosse
Dispnéia
Dor torácica
Hemoptise
Nódulo pulmonar solitário

Tosse

Resulta da transmissão de impulsos sensoriais da árvore brônquica para os centros da tosse
Pode ser um sintoma transitório ou persistente
A tosse transitória pode estar relacionada a reações inflamatórias provocadas por infecções bacterianas ou virais, além dos vapores tóxicos
A tosse persistente pode ser relacionada á:

Inflamação alérgica dos brônquios associada à asma
Tumores traqueobrônquicos ou mediastinais
Compressões brônquicas como nos aneurismas de aorta e aumento do volume do átrio esquerdo
A tosse pode também estar relacionada à aspiração do conteúdo gástrico, durante o sono

Início agudo de tosse com escarro sugere:
Infecção pulmonar aguda
Sinusite
A produção de escarro de longa duração, geralmente pela manhã é característica da bronquite crônica pelo tabagismo

Grandes volumes de escarro por todo o dia são característicos da:

Bronquiectasia
Abscesso pulmonar
Um escarro de odor fétido sugere infecção por anaeróbios, associada à abscesso pulmonar
O escarro amarelo ou esverdeado é devido à liberação de mieloperoxidase pelos leucócitos, indicando infecção

Dispnéia

É comumente definida como:

Um encurtamento da respiração
Uma sensação de não estar conseguindo puxar ar suficiente
Uma respiração trabalhosa
Pode ser o resultado de uma doença pulmonar, doença respiratória ou ambas
Há aumento da resistência das vias aéreas causando dispnéia na:

Asma
Bronquite crônica
Enfisema
Há diminuição da distensibilidade pulmonar, causando dispnéia nas reações fibróticas intersticiais

Um estímulo maior para ventilar pode causar dispnéia, como ocorre na:
Hipóxia - tensões arteriais de oxigênio inferiores a 60 mmHg
Estímulos do parênquima inflamado, como ocorre na pneumonia bacteriana
A dispnéia está comumente associada à insuficiência cardíaca
As elevadas pressões de enchimento do ventrículo esquerdo produzem elevação da pressão arterial pulmonar e capilar pulmonar
Há um aumento do volume sanguíneo pulmonar, com diminuição de sua complacência

Dor torácica
A dor pleurítica é aguda e intensa, sendo amplificada pela respiração

Hemoptise

A causa mais comum de hemoptise é a infecção pulmonar
O aparecimento súbito de hemoptise pode estar relacionado à tumorações
A tuberculose é uma causa proeminente de hemoptise, especialmente em pacientes com AIDS

Nódulo pulmonar solitário

Caso seja novo impõe a possibilidade de malignidade
A presença de calcificação em torno de 10 a 20 por cento do nódulo próximo ao centro pode indicar benignidade

Referências: Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005