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Gastrectomia e fisioterapia

A gastrectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na retirada parcial ou total do estômago, refazendo o trânsito gastrointestinal através da anastomose com o duodeno (Billroth I - BI) ou jejuno (Billroth II - BII). A gastrectomia e o controle loco regional através da linfadenectomia para os tumores gástricos permanece como a melhor possibilidade de cura para o câncer gástrico.

A cirurgia ainda é o único procedimento quando o tratamento médico para complicações de úlcera péptica (perfurações, estenoses, hemorragias não controladas) ou para o carcinoma gástrico não foi bem sucedido, e atualmente tem sido utilizada como terapia para a obesidade do tipo mórbida.

A maioria dos pacientes no período pós-operatório de cirurgia abdominal alta, como gastrectomia total queixa-se de dor, levando o paciente a adquirir uma respiração superficial, conseqüentemente diminuição da capacidade vital, capacidade residual funcional, retenção de secreção e atelectasia. Estas alterações precisam ser minimizadas o mais precocemente possível, tanto pela conduta analgésica adequada, quanto pela intervenção da fisioterapia.

As complicações pulmonares estão entre as maiores causas de mortalidade e morbidade após cirurgia abdominal alta. A taxa de incidência destas complicações depende da presença de fatores de risco do local da cirurgia e do critério usado para definir as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP).

As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma incidência de complicações pulmonar maior que as que envolvem incisão abaixo desta. Essas complicações ocorrem devido atingir a integridade da musculatura abdominal, levando a alterações nos os volumes e forças pulmonares, devido a diminuição da contração muscular, alteração do acoplamento entre o tórax e o abdome, dor, ou inibição reflexa, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares. Os comprometimentos estão relacionados a alterações da função pulmonar, com redução da Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade Vital Forçada (CVF) e Pressão parcial de oxigênio (PaO2). Estas alterações são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do aumento da freqüência respiratória e do monótono padrão respiratório com respiração superficial sem suspiros durante o ato anestésico e período pós-operatório imediato. A disfunção diafragmática temporária, com longos períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor na ferida operatória e os efeitos residuais dos anestésicos também contribuem para diminuição da CRF. A diminuição dos volumes expiratórios está associada à diminuição da complacência pulmonar, o que aumenta o trabalho elástico do pulmão. Para minimizar este trabalho os pacientes apresentam respiração superficial e aumento da freqüência respiratória, podendo assim diminuir o volume pulmonar.

As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são:

Diminuição da clearance mucociliar, diminuição da efetividade da tosse levando ao aumento de secreções pulmonares, atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo.

A ocorrência destas complicações está intimamente ligada à existência de fatores de risco pré-operatórios que são amplamente estudados na literatura. Entre eles, destacam-se:

Idade avançada, presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças clínicas, tabagismo intenso, obesidade, desnutrição, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada, valores espirométricos anormais, capacidade diminuída ao exercício e tempo de internação pré-operatório prolongado.

As escalas de risco cirúrgico aglutinam fatores que predispõem a ocorrência de complicações no pós-operatório e permitem calcular a chance ou a probabilidade que um paciente tem de desenvolvê-las. Elas vêm sendo formuladas a várias décadas, de modo que, identificando pacientes de alto risco, pode-se prepará-los da melhor maneira possível, tentando evitar, assim, que desenvolvam tais complicações. Não há dúvidas que a incidência de complicação pulmonar no período pós-operatório está estreitamente relacionada com a presença de fatores de risco relacionados com a anestesia instituída, com o ato operatório e com características inerentes a cada paciente e que na maioria das vezes já são reconhecidas no período pré-operatório.

A fisioterapia é muito ampla na prática profissional, e pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos, cirurgias abdominais e torácicas entre outros. Utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos, com objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional, no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo.

Vários estudos relatam o uso de incentivador respiratório (IR), ventilação não invasiva (VNI), como CPAP E RPPI, e respiração profunda com tosse assistida para prevenir complicações pulmonares pós-operatório em cirurgia abdominal alta. Além de trabalho de desobstrução brônquica se houver necessidade.

Manobras de incremento a expansão pulmonar são realizadas, em geral, em pacientes cirúrgicos com o objetivo de minimizar a redução dos volumes e capacidades respiratórias, garantindo a adequada troca gasosa. No conjunto dessas manobras temos: os exercícios respiratórios realizados de maneira voluntária e controlados, dentre os quais se destacam os do tipo diafragmático, de expansão torácica, suspiros inspiratórios, inspiração máxima e expiração abreviada.

Dentro das técnicas e manobras respiratórias utilizadas no tratamento, podemos citar:

Espirometria de incentivo, realizada de maneira ativa para ganho de volumes pulmonares

Terapia com pressão positiva no final da expiração – EPAP

Pressão positiva intermitente – RPPI

Pressão positiva contínua nas vias aéreas – CPAP

Pressão com dois níveis – inspiratória e expiratória - BiPAP

Vibração e percussão torácica para deslocamento de secreção, drenagem postural para mobilização da secreção, pressão expiratória para desinsuflação dos pulmões e melhora da ventilação, aceleração do fluxo expiratório - AFE para aumento da velocidade de expiração, higienização brônquica e aerossolterapia.

As orientações fisioterapêuticas incluem exercícios respiratórios, entre eles estão:

Exercícios diafragmáticos

Respiração fracionada

Respiração passiva

Inspiração contra resistência

Exercícios de membros superiores e inferiores

Consciência postural (ensinar ao paciente consciência da respiração e da relação entre movimentos torácicos, abdominais e do ar)

Orientar quanto ao uso do Respiron para melhorar a capacidade de ventilação dos pulmões

Garantir bons movimentos das costelas e se há movimentos torácicos e abdominais sincronizados

Orientar a importância da tosse para remoção da secreção e convencer o paciente que esta não causa lesões pós-operatórias

Expandir o tecido do pulmão e estimular esforços máximos inspiratórios

Prevenir o colapso pulmonar e ajudar o paciente a realizar os exercícios respiratórios e eliminar o excesso de secreção pulmonar

Manter mobilidade suficiente para prevenir complicações circulatórias e movimentos restritos do tórax, cintura escapular e de membros superiores

Ajudar para que o paciente volte a uma boa postura, livres de dor e a ter uma vida tão plena e independente possível.

Autoras: Camilla Cristiane Azevedo Marinho e Nayana Costa Blanco

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