Insuficiência respiratória aguda - mapa mental

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Conceitos básicos

É a súbita incapacidade do sistema respiratório em efetuar as trocas gasosas

Processos envolvidos na IRA:
Transferência de oxigênio para os alvéolos
Transporte de O² para os tecidos, através do débito cardíaco
Remoção do CO² do sangue
A falência em qualquer um destes processos pode levar à IRA

Sob o ponto de vista da gasometria a IRA pode ser definida por:
Dificuldade em manter os valores ideais da pressão parcial de O² (PaO²) e da pressão parcial de CO² (PaCO²) no sangue arterial

Ventilação alveolar:
É a porção do volume minuto que realmente atinge o alvéolo
É a porção do volume minuto que participa das trocas gasosas
Descontada a porção que ventila o espaço morto, é aquela que determina a eliminação do CO²

Alterações que façam aumentar o espaço morto podem causar diminuição da ventilação alveolar
Isto pode ocorrer mesmo com um volume minuto normal ou mesmo aumentado
A queda na ventilação alveolar pode causar hipercapnia

Classificação

Insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I)
Há queda acentuada na PaO²
A PaCO² pode estar diminuída ou normal
Mecanismo básico: déficit na oxigenação

Situações relacionadas à IRA tipo I:
Redução da pressão alveolar de oxigênio, como ocorre nas grandes altitudes
Hipoventilação alveolar, com queda na PaO² e aumento da PaCO²

Desequilíbrio na relação ventilação perfusão (V/Q), que ocorre nas:
Doenças intersticiais pulmonares
Pneumonias graves
Tromboemorrágicos pulmonar
Congestão pulmonar por insuficiência ventricular esquerda
Hipovolemia
Hipertensão pulmonar
A utilização de frações elevadas de O² pode reverter em parte este quadro

Shunt direito-esquerdo:
O sangue que perfunde alvéolos não ventilados passa pelo pulmão sem realizar troca gasosa
Este sangue não oxigenado retorna ao átrio esquerdo com baixa pressão parcial de O2
Nestas áreas a relação V/Q é zero
O shunt é o mecanismo da hipoxemia da síndrome da angústia respiratória aguda (SARA)

Distúrbio da difusão:
Ocorre quando há espessamento da membrana alvéolo-capilar
Ocorre também quando há diminuição da área de troca alvéolo-capilar

Insuficiência respiratória hipercápnica (tipo II):
Há queda na PaO²
A PaCO² está elevada

Mecanismo básico: déficit na ventilação

Situações onde pode haver IRA tipo II:

Alterações no sistema nervoso central:
Uso de drogas (opióides)
Acidentes vasculares cerebrais
Tumores cerebrais
Traumatismo crânio encefálico
Estas alterações diminuem o drive ventilatório
Há diminuição do estímulo à musculatura respiratória
Há redução do volume minuto

Alterações no sistema nervoso periférico:

Alterações na placa muscular:
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Distrofias musculares
Uso de bloqueadores neuromusculares
Há diminuição do volume-minuto

Alterações da caixa torácica:
Cifoescoliose grave
Obesidade mórbida
Esclerose lateral amiotrófica
Paralisias do nervo frênico

Alterações das vias aéreas:
Excesso de secreção e broncoespasmo
Quadro clínico
Extremamente variado por ser secundária a várias doenças

Sinais e sintomas iniciais:
Taquipnéia

Sinais de esforço respiratório como:
Tiragem intercostal
Batimento de asa do nariz
Uso de musculatura acessória da respiração

Sinais e sintomas tardios:

Sinais e sintomas de hipoxemia:
Dispnéia
Ansiedade
Palpitação e angina
Agitação psicomotora
Taquipnéia
Cianose
Taquicardia, bradicardia, depressão miocárdica, choque e coma

Sinais e sintomas de hipercapnia:
Cefaléia
Letargia
Miose
Papiledema - edema do disco óptico
Asterixe - movimentos de oscilação involuntária das mãos
Hipotensão e taquicardia
Confusão mental, sonolência e coma

Diagnóstico

É dado a partir da história e dos achados ao exame físico, tais como:
Taquipnéia
Cianose
Uso de musculatura acessória

Confirmação por gasometria em ar ambiente:
PaO² menor que 60 mmHg e ou PaCO² maior que 50-55 mmHg

Exames complementares:
Auxiliam no diagnóstico etiológico
A solicitação é baseada nos achados clínicos
Raio-x de tórax: consolidações, opacidades alveolares bilaterais difusas, intersticiais, derrames pleurais, pneumotórax, deformidades torácicas
ECG
ECO
AngioTC do tórax
Cintilografia pulmonar
Arteriografia
TC de crânio
Coleta do líquor
Ressonância nuclear magnética (RNM)
Eletroneuromiografia

Tratamento

Fundamentos do tratamento:
Tratar a causa básica
Corrigir hipoxemia e hipercapnia
Garantir que o O² chegue aos tecidos
O tratamento da IRA é basicamente de suporte

Parâmetros básicos para orientar a abordagem ao paciente com IRA:
Grau de hipoxemia, hipercapnia e acidemia
Existência de comorbidades
A manutenção da oferta de O² pode ser garantida através do:

Suporte ventilatório
Cateteres de oxigênio suplementar
O objetivo é manter uma PaO² acima de 60 mmHg
Em caso de resposta insatisfatória o paciente deverá ser entubado
Uma vez sob ventilação mecânica devem-se evitar complicações iatrogênicas tais como:

Barotrauma
Infecções
Toxicidade pelo próprio O² ou drogas

Referências
Pneumologia: Diagnóstico e Tratamento, editores Mauro Zamboni e Carlos Alberto de Castro Pereira, editora Atheneu, 2006
Depart. de Pneumologia UFF, Aula de Insuficiência Respiratória Aguda, Karina V. Zamprogno, Orientador: Prof. Cristovão Clemente, em 12 de junho de 2008