Recrutamento alveolar na SARA

Azeredo (2000) descreve a técnica de recrutamento alveolar como a capacidade de reinsuflação de um ou mais alvéolos colapsados, baseado no raciocínio anátomo-fisiológico da ventilação colateral alveolar, uma vez que a distensão dos alvéolos normalmente ventilados promoveria a reabertura das unidades vizinhas, durante breves e repetidas pausas inspiratórias.

O mesmo autor afirma que, desta forma, o que determinaria a existência da ventilação colateral alveolar é a existência de comunicações acessórias entre alguns bronquíolos e alvéolos adjacentes, responsáveis também pela passagem de ar interalveolar.

Técnicas de Recrutamento Alveolar

Altos níveis de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)

Amato et al (1998) estudaram um protocolo de recrutamento envolvendo altos valores de CPAP. Utilizando 40 cmH²O de pressão positiva continua (CPAP) por 40 segundos associado a um valor de PEEP setado em 2 cmH²O acima do ponto de inflexão da curva P x V, em pacientes com SARA, observou um aumento na relação PaO²/FiO², complacência do sistema respiratório e aumento da sobrevida dos pacientes submetidos à manobra.

Grasso et al (2002) aplicaram a manobra de recrutamento alveolar utilizando altos valores de CPAP em pacientes com SARA, os quais faziam uso da estratégia de ventilação protetora. Os autores utilizaram 40 cmH2O de CPAP por 40 segundos. Para a análise do estudo, os pacientes foram classificados como responsivos e não-responsivos de acordo com o aumento ou não da relação PaO²/FiO², em 50%, após a manobra de recrutamento alveolar. Depois de 2 minutos, os pesquisadores observaram um aumento de 20 a 30% na relação PaO²/FiO² nos não responsivos e um aumento de 175% em relação aos responsivos. O grupo responsivo apresentava baixa elasticidade torácica e pulmonar e foi ventilado por um pequeno período de tempo, desenvolvendo menor dano hemodinâmico comparado ao grupo não responsivo.

Posição Prona

Bongard e Sue (2005) acreditam que o posicionamento em prona é um atrativo especial para recrutar alvéolos porque aplica e sustenta as forças de recrutamento em regiões dorsais que são comprimidas na posição supina por uma alta pressão local e pelo peso cardíaco e das vísceras mediastinais. A oxigenação arterial aumenta de 50 a 75% em pacientes com SARA na posição prona.

Nakos et al (2000) estudaram os efeitos da posição prona em pacientes que faziam uso de ventilação mecânica. Através do estudo, os autores observaram que a posição prona pode ser usada como manobra de recrutamento alveolar em pacientes com hipoxemia severa associada a edema pulmonar, e, ainda, que a presença de edema pulmonar no estágio inicial de SARA apresenta maiores benefícios do posicionamento em prona sobre as trocas gasosas em relação àqueles pacientes com estágio de SARA mais avançado.

Gattinoni et al (2001) demonstraram em um estudo com pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA), na maioria com SARA severa (definidos por uma relação PaO²/FiO²<>12ml/Kg), que quando estes pacientes eram colocados em posição prona apresentavam um aumento significante da oxigenação, sugerindo que a posição pode ser usada como opção inicial de resgate mesmo nos casos mais severos da doença.

Suspiros Intermitentes

Pelosi et al (1999) relataram o uso de suspiro como estratégia de recrutamento em 10 pacientes com SARA durante uma estratégia protetora de ventilação pulmonar.Três suspiros consecutivos foram executados deliberadamente em cada minuto até uma pressão platô de 45 cmH²O. Os efeitos dos suspiros foram comparados com a ventilação de proteção pulmonar sem suspiros. Com suspiros aplicados dessa maneira, foi relatado aumento da PaO², diminuição da saturação venosa mista e aumento do volume pulmonar expiratório final. Esses achados são coerentes com o recrutamento pulmonar secundário ao uso de suspiros respiratórios.

Barbas et al (2001) observaram pacientes com SARA ventilados com PEEP setado em 2 cmH²O acima do ponto de inflexão da curva P x V (Pflex) e 6 ml/Kg de volume de ar corrente (VAC), e randomizaram-nos a fim de que cada um recebesse três ciclos de pressão controlada de 40 cmH2O por 6 segundos (suspiros), a cada três horas, e/ou quando necessário; ou três ciclos de pressão controlada (PCV) de 40, 50 e 60 cmH²O por 6 segundos a cada três horas. No grupo que foi submetido ao segundo protocolo, os autores observaram um aumento importante da relação PaO²/FiO2 entre uma e seis horas depois sem comprometimento hemodinâmico comparado com o grupo que recebeu apenas pressão de 40 cmH²O.

Patroniti et al (2002) mostraram que a adição de um suspiro por minuto com nível alto de PEEP (próximo a 40 cmH²O), durante a aplicação de pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) com pressão suporte, aumenta as trocas gasosas e o volume pulmonar e diminui a freqüência respiratória em pacientes em estágio inicial de SARA.


Altos níveis de PEEP

Villagrá et al (2002) desenvolveram um estudo utilizando manobras de recrutamento alveolar com altos valores de PEEP. Na ocasião, foi aplicado um valor de PEEP setado em 2 cmH²O acima do maior ponto de inflexão da curva P x V, associado com ventilação de estratégia protetora, pressão controlada. Como resultado, os autores obtiveram uma pequena melhora da oxigenação, hiperdistensão alveolar, e, ainda, certo grau de acidose respiratória.

Mais tarde, em 2003, Sottiaux debateu sobre o estudo desenvolvido por Villagrá et al, questionando se o protocolo aplicado tratava-se realmente de uma tentativa de recrutamento alveolar, levando em conta o valor de PEEP escolhido (acima do maior ponto de inflexão da curva P x V), o qual poderia ser o responsável pelos resultados obtidos. O autor acrescentou ainda, a necessidade de realizar um maior numero de estudos mostrando as melhores e mais seguras formas de aplicação da técnica, bem como de pesquisas que mostrem sua real ação no tratamento da SARA.

Inversão da relação Inspiração-Expiração (I:E)

De acordo com Yanos et al (1998), os efeitos da ventilação com relação invertida na SARA não são muito claros. Estes autores desenvolveram um estudo para determinar se a ventilação com relação inversa melhora as trocas gasosas pulmonares, e descobrir qual o mecanismo responsável pela melhora, se esta existir. Com o estudo, pode-se concluir que, aumentando a pressão das vias aéreas pelo prolongamento do tempo inspiratório, há o aumento das trocas gasosas em pacientes com SARA, mas quando há a diminuição da pressão das vias aéreas, desenvolvendo assim um PEEP intrínseco, os efeitos benéficos sobre as trocas gasosas são menores.

Lewis e cols (2005) acreditam na utilização a relação I:E invertida para o tratamento de hipoxemia refratária e SARA. Os autores afirmam que, ao contrário do que ocorre com a ventilação convencional, neste caso o tempo inspiratório é maior que o tempo expiratório, isto é obtido diminuindo a velocidade de fluxo inspiratório, mantendo-se a inspiração por um tempo pré-determinado antes da exalação ou, no caso de usar um ventilador ciclado a tempo, aumentando-se diretamente o tempo inspiratório. Os autores afirmam ainda, que tempo expiratório reduzido pode causar hiperinsuflação dinâmica, elevando o volume expiratório final e melhorando as trocas gasosas de maneira similar à PEEP intrínseca. Por outro lado, a hiperinsuflação dinâmica e o tempo inspiratório mais prolongado podem causar redução do débito cardíaco e hipotensão.

Desta forma, Lewis e cols (2005) concluem que, pela falta de estudos clínicos controlados que demonstrem resultados melhores com o uso da relação invertida, este método deve ser reservado para os raros pacientes com hipoxemia refratária que não respondem a PEEP e à oxigenioterapia.

2 Comentários:

stefania disse...

gostaria de saber se vocês não tem as referencias desses artigos citados.

Anônimo disse...

Coloquem as referências!!!

Postar um comentário

Por gentileza deixe seu nome ou apelido, mesmo que fictício. Comentários anônimos não serão respondidos.

Como fazer download no 4shared

Termos de uso

Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

  ©Template Blogger Green by Dicas Blogger .

TOPO