Bronquiolite

A bronquiolite é uma infecção respiratória aguda de etiologia viral que compromete as vias aéreas de pequeno calibre, bronquíolos, através de um processo inflamatório agudo, acarretando quadro de insuficiência respiratória tipo obstrutiva de intensidade variável.
O principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório.
Ocorre mais freqüentemente em crianças até 1 ano de idade, sendo quadro mais grave nos primeiros 6 meses, especialmente em prematuros.
Padrão sazonal com pico de incidência no inverno e inicio da primavera.
Baixa morbidade e mortalidade com necessidade de internação hospitalar em cerca de 1% a 2% dos casos.

Manifestações clínicas

História de exposição a pessoas com comprometimento infeccioso das vias aéreas superiores.
Com período de incubação de 4 a 6 dias.
Inicialmente apresenta congestão e secreção nasal, tosse e letargia, evoluindo com febre, anorexia e irritabilidade.
Em 24 a 48hs, o lactente apresenta-se desidratado, taquicárdico, taquidispnéico com sibilância, tiragens e batimento de asas do nariz. Imagem radiológica de hiperinsuflação pulmonar.
Apnéia ocorre principalmente em latentes menores de 3meses, prematuros e ou baixo peso.


Investigação

Pesquisa de vírus em secreção de nasofaringe – ainda não disponível em nosso meio.

Hemograma – sem características específicas, normalmente observa-se leucocitose.

Gasometria – dependerá da gravidade da doença. Em quadros graves haverá retenção de CO² e acidose respiratória.

Rx de tórax – hiperinsuflação pulmonar através do rebaixamento do diafragma, do aumento do ângulo costofrênico e da proeminência do hilo vascular. Com freqüência, observamos áreas de espessamento peribrônquico e atelectasias.

Tratamento

Quadros leves a moderados são tratados ambulatorialmente.
Diretrizes gerais – oxigenoterapia, hidratação, manuseio mínimo e precoce identificação e tratamento das complicações.
Prevenção de infecção cruzada – medidas de isolamento de contato.
Hidratação EV vigorosa.
Oferta de Oxigênio umidificado e aquecido para manter saturação 93-95%
Broncodilatadores – apesar de ser considerada por alguns como uma medida de baixa morbidade, quando indicada em pacientes portadores com bronquiolite viral aguda, contempla potenciais prejuízos (efeitos broncodilatadores em outros sistemas como coração e vasculatura pulmonar com possível agravamento da hipoxemia) que sempre devem ser considerados e avaliados ao se realizá-la.

Beta2-agonista

1. Real eficácia controversa.
2. Evitar o uso de B-agonistas em lactente menores de 3 a 5 meses.
3. Em pacientes maiores, ou naqueles que já apresentaram quadro de sibilância prévia, optamos pelo uso de B2-agonista. Terapêutica que deverá mantida somente se houver sinais claros de melhora com o uso da medicação.

Alfa-adrenérgicos

1. A estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos na microvasculatura seria capaz de reduzir o edema da mucosa brônquica.
2. Estudos iniciais sugerem que a nebulização com adrenalina tenha efeito sobre a redução da resistência da via aérea, porém sem melhora na complacência, índice de oxigenação e ventilação.
3. Não há evidencias na literatura que indiquem o uso rotineiro de adrenalina sob nebulização (dose 0,5mg;kg) nos quadros de bronquiolite aguda. Podendo ser considerado em pacientes com quadro associado de obstrução alta de vias aéreas superiores.

Anticolinérgicos

1. O brometo de ipratrópio é uma droga anticolinérgica, com ação principal em vias aéreas superiores.
2. Não há indicação para utilização desta medicação em pacientes portadores de bronquiolite aguda, mesmo em associação com B2 agonistas sob nebulização.

Xantinas

1. As tentativas de demonstrar um benefício real do uso de aminofilina nos pacientes portadores de bronquiolite forem frustas.

Corticosteróides – uso controverso, possível benefício com a ação antiinflamatória. Não há respaldo na literatura científica para a utilização corriqueira de corticóides (inalatório ou endovenoso) na fase aguda da doença. Sendo considerado como opção terapêutica em pacientes com sintomatologia respiratória prévia (bebê chiador) ou duradoura (sibilância persistente por mais de 7-10 dias) e com manifestações respiratórias graves (necessidade de suporte ventilatório).
Droga de escolha – Metilprednisolona (solumedrol) – 4mg/kg/dia EV de 6/6h por 5-10dias.

Terapia Antiviral - o uso de Ribavirina por via inalatória deve ser considerado em pacientes de risco (cardiopatia congênita, prematuros com menos de 6 meses, uso de terapia imunossupressora, pacientes em ventilação mecânica), havendo disponibilidade técnica e econômica para sua utilização. O uso de Ribavirina endovenosa também deve ser considerado em apresentações graves de bronquiolite causada por adenovírus.

Imunoglobulina – poucos estudos, porem resultados iniciais não demonstram eficácia.

Antibioticoterapia – indicada para crianças com infecção bacteriana secundária comprovada ou suspeita.

Fisioterapia – estudos falharam em demonstrar benefício nos quadros de bronquiolite.
No entanto, em pacientes internado na UTI é regra utilizar este recurso.

Sedação – evitar agitação, maior trabalho respiratório e consumo de oxigênio. Sugere-se a utilização de Hidrato de Cloral 30-50mg/kg por VO ou SOG até de 4/4hs, associado de monitorização cardíaca e respiratória.

Ventilação mecânica

Não há critérios específicos para iniciar suporte ventilatório para pacientes com quadro de bronquiolite aguda, na maioria dos casos tendemos a permitir hipercapnia permissiva desde criança não apresente sintomas de falência respiratória. Normalmente, permanecem em ventilação mecânica por 5-15dias.
Antes de proceder com a ventilação mecânica invasiva, considera-se o uso de ventilação mecânica não invasiva (CPAP ou BIPAP) com avaliação rigorosa de melhora clínica nas próximas 2-4hs seguintes, EVITANDO que esta alternativa postergue a ventilação mecânica propriamente dita, com conseqüentes efeitos deletérios da hipoxemia prolongada sobre o organismo.

Estratégia ventilatória

1. FiO² – via de regra, não necessita de FiO2 > 60%. Caso ocorra suspeitar de: escape, sedação inadequada, obstrução da COT, pneumotórax ou comprometimento secundário (SDRA).

2. Volume Corrente – em torno de 10ml;kg com pressão inspiratória (PIP), na maioria dos casos, ao redor de 25-35cmH2O. Porém em casos graves, podem ser necessárias pressões elevadas de até 40cmH²O.

3. Tins e Texp – doença com constante de tempo elevada, é recomendável tempos inspiratórios e expiratórios prolongados. Em geral, Tins 0,7 –
1,0 seg e Texp entre 1,8 e 2,5 seg (Relação I:E > 1:2,5), com conseqüente freqüências respiratórias baixas, recomendamos menores que 20 irpm.

4. PEEP – uso em valores fisiológicos (3 – 7cmH2O), em ventiladores com registro da mecânica ventilatória, indica-se valores referentes a 80% do AUTO-PEEP.

5. Desmame – iniciar pela FR até 6 irpm, seguido de PIP que deverá ser reduzida de forma lenta e gradual devido resistência pulmonar aumentada (até 18-20 cmH2O).

6. Evitar a competição com o respirador, para tanto sedação adequada, na maioria dos casos em infusão continua, sugerimos midazolam, fentanil e quetamina. Reservamos o uso de bloqueadores neuromusculares para casos graves de acidose respiratória não permissiva associada a assincronia importante com a ventilação mecânica.

Outras terapêuticas para casos graves ainda em estudo

Uso de surfactante pulmonar, uso de Heliox (mistura de oxigênio 70:30),
desoxirribonuclease humana recombinante (D-nase), nebulização com solução salina hipertônica a 3%


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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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