Hipoventilação alveolar e obesidade


A hipoventilação alveolar é o principal prejuízo causado à função respiratória pela obesidade. Desde os primeiros relatos documentados, da síndrome obesidade- hipoventilação alveolar, que datam da década de 1950, até os dias atuais, sua importância tem aumentado, por duas razões principais: o aumento da prevalência da obesidade e a descoberta da síndrome das apnéias do sono como fator de agravamento dos sintomas, na maioria dos casos.
Diferentes termos têm sido empregados para dar nome à síndrome, tais como, Síndrome de Pickwick, hipoventilação da obesidade, síndrome de hipoventilação da obesidade. Porém o seu conteúdo central que é a presença de hipoventilação alveolar no obeso, sem doença pulmonar que justifique, permite ao médico, reconhecê-la sob qualquer rótulo.

Hipoventilação alveolar

O conceito de hipoventilação alveolar é funcional. Reflete a incompetência do aparelho respiratório para eliminar gás carbônico (CO²) na mesma proporção em que o gás chega aos pulmões3. Subentende, portanto, a presença de hipercapnia (PaCO² > 45 mmHg) acompanhada de equivalente grau de hipoxemia (baixa PaO²).
O diagnóstico de hipoventilação alveolar se faz pela gasometria arterial realizada no paciente acordado, em repouso e respirando ar ambiente. Não é obrigatório, mas é aconselhável, que o paciente adote a posição deitada, pois ela reflete parcialmente, as condições de trocas gasosas durante o sono.

Síndrome obesidade-hipoventilação alveolar

É definida como hipoventilação alveolar crônica, em paciente obeso (índice de massa corpórea > 30 Kg/m2) sem qualquer outra doença respiratória que justifique o distúrbio de trocas gasosas.
A síndrome reveste-se de grande importância pelo risco que acrescenta às condições de doença e de má qualidade de vida do obeso, mas ocorre numa baixa percentagem deles. A grande maioria dos obesos, mesmo os obesos grau III (IMC > 40 Kg/m2), não são hipercápneicos.

Quadro clínico

Clinicamente os pacientes com síndrome de hipoventilação por obesidade são identificados pela hipersonolência que os acompanha, o que significa que o diagnóstico é geralmente tardio. O estereótipo é de um indivíduo “volumoso”, cianótico, com fácies cansada e carregada de certa indiferença pelo mundo ao seu redor, com sonolência intensa que conduz o paciente a cair no sono em situações impróprias como durante uma conversa, ou tentando alimentar-se ou na posição de pé. Têm cansaço fácil aos esforços e pode apresentar edema, perceptível em membros inferiores. Estes pacientes apresentam também distúrbios do humor, e cefaléia noturna ou matinal.
A observação do paciente em estado de sono quase sempre revela a existência de ronco faringeano e de pausas repetidas na respiração.
Com freqüência a síndrome só é identificada após a primeira internação do paciente, em insuficiência respiratória aguda12 acompanhada de insuficiência cardíaca direita ou global (acidose respiratória e hipóxia grave desproporcional ao grau de hipercapnia, em decorrência de congestão pulmonar e às vezes, derrame pleural associado). Surge dispnéia importante, a cianose se acentua e o nível de hipersonolência torna-se patético e assustador. Depois de tratado do episódio de agudização, o paciente permanece hipercapnéico (embora com PaCO² em nível mais baixo; o pH estará normalizado e o nível de hipoxemia pode voltar a ficar proporcional ao de retenção de gás carbônico) o que permite ao médico, firmar o diagnóstico de síndrome obesidade-hipoventilação alveolar. Esses casos com agudizações “inquietantes” comumente possuem intensa participação das apnéias do sono no seu bojo.
É importante salientar que o diagnóstico de hipoventilação é muitas vezes ignorado porque o uso de oximetria isoladamente não avalia a presença de hipercapnia. Como resultado os pacientes são tratados unicamente com oxigênio suplementar, o qual não reverte a hipoventilação. É aconselhável obter análise de gases arteriais em todos pacientes com obesidade mórbida e hipoxemia não explicada ou com sinais de cor pulmonale.
O reconhecimento do quadro clínico é essencial para o manejo correto do tratamento e direcionamento da conduta pós-alta hospitalar. Sem a assistência apropriada esses pacientes desenvolvem hipertensão pulmonar e cor pulmonale e podem ir a óbito, nos períodos de agudização.

Laboratório

Além das alterações nas trocas gasosas identificáveis na gasometria arterial, pode haver policitemia ao hemograma (decorrente do regime de hipoxemia crônica) e dilatação cardíaca, congestão pulmonar e derrame pleural à radiografia simples do tórax. O comprometimento da função cardíaca está relacionado à sobrecarga hídrica própria dos obesos, à hipoxemia crônica e ao regime de alterações repetidas e crônicas da pressão intratorácica nos episódios de apnéia obstrutiva do sono. Outros fatores que freqüentemente concorrem para o comprometimento da função cardíaca são a hipertensão arterial sistêmica e vascular pulmonar. Hipertensão vascular pulmonar é uma decorrência usual da hipoxia alveolar crônica, própria da síndrome, e da policitemia e deve ser sempre investigada nesses pacientes, por meio de ecocardiografia. A ocorrência simultânea de apnéias do sono deve ser avaliada com a polissonografia.

Tratamento da hipoventilação alveolar

A abordagem das alterações ventilatórias deve contemplar o “obeso que hipoventila”. Isto significa abordar as apnéias do sono e a hipoventilação a elas associada e abordar a hipoventilação associada somente à obesidade.
Atualmente, a monitoração da respiração dos pacientes no sono, não inclui a medida da PaCO² porque os métodos disponíveis são invasivos ou não são confiáveis. A abordagem terapêutica, portanto, baseia-se no controle da hipoxemia, no sono e na vigília, conforme recomendações da American Academy of Sleep Medicine. Esse controle é conseguido com o uso de ventilação não-invasiva com CPAP ou com Bipap, aplicado no período noturno, durante o sono.
O Bipap é indicado sempre que o paciente mantém hipoxemia sustentada após correção das apnéias do sono com CPAP.
Ao ajustar-se um Bipap o regime de pressão aplicado deve ser capaz de abolir todos os eventos respiratórios anormais (apnéias, hipopnéias, ronco e dessaturação sustentada).

Então, quais as pressões a serem colocadas no Bipap:

1) a pressão expiratória deve ser igual a pressão ajustada no CPAP para vencer a oclusão ou semi-oclusão das vias aéreas;
2) a pressão inspiratória deve corrigir a hipoxemia residual.

Deve-se manter a saturação de oxigênio 90%.

Valores como 16-20 cm H²O de pressão inspiratória e 8-12 cm H²O de pressão expiratória, são comumente empregados. Deve- se manter sempre um diferencial de 4 cm H²O ou mais entre pressão inspiratória e expiratória.

Às vezes é também necessário fazer oxigenoterapia complementar noturna, através do aparelho de ventilação a fim de manter a saturação recomendada de 90% ou mais.
Na dependência do grau de hipoxemia diurna, por exemplo, PaO² menor que 55 mmHg, torna-se necessário também, o uso de oxigênio contínuo ou por oito horas diurnas, por cateter nasal.

Tratamento dos episódios agudos

Nos episódios de agudização da síndrome, a assistência ventilatória é a conduta mais importante a ser considerada. Ela produz rápida e surpreendente reversão dos sintomas. Deve ser usado CPAP ou Bipap com ou sem oxigênio adicional, visando correção da hipoxemia e da acidose. Se um aparelho não estiver disponível deve ser considerada a possibilidade de traqueostomia. Outro aspecto fundamental é detectar a existência de processo infeccioso respiratório desencadeando a descompensação. A hipertensão pulmonar e conseqüente sobrecarga ventricular direita podem ser atenuadas somente com a correção da hipóxia. A policitemia pode exigir a realização de sangria. Restrição hídrica e salina e uso de diuréticos devem ser considerados.


Autora: Geruza A Silva

1 Comentário:

Ministério da Saúde disse...

Olá blogueiro!

O número de pessoas com hipertensão no Brasil aumentou de 21,5%, em 2006, para 24,4%, em 2009. A hipertensão é uma doença silenciosa e ataca todas as faixas etárias. Por isso, junte-se à campanha de combate e controle da hipertensão do Ministério da Saúde. Você pode ajudar na conscientização da população por meio do material de campanha que disponibilizamos para download. Caso se interesse, entre em contato com fernanda.scavacini@saude.gov.br
Obrigado!

Ministério da Saúde

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