Tuberculose - mapa mental
Conceitos básicos
É uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis
É uma doença com um longo período de latência
É uma doença com acometimento preferencialmente pulmonar, porém outros órgãos podem também ser acometidos
Há uma resposta granulomatosa associada a um intenso processo inflamatório tissular
Etiologia
O Mycobacterium tuberculosis não possui outro reservatório natural que não o organismo de indivíduos infectados
O Mycobacterium tuberculosis é um parasita intracelular facultativo aeróbio
O Mycobacterium tuberculosis vive com facilidade no interior de fagócitos mononucleares
Transmissão
A infecção se da por aerolização das secreções respiratórias
O escarro de um indivíduo infectado possui de 1 a 100 milhões de bacilos por ml
Uma vez no interior dos alvéolos os bacilos são adaptados para serem fagocitados por macrófagos
Para chegarem aos alvéolos os bacilos devem estar suspensos em gotículas secas (núcleos de WELLS)
Patogenia e imunicidade
A história natural da tuberculose e os desdobramentos clínicos dependem da imunidade do paciente
O bacilo não produz toxinas, a destruição tissular e a doença inflamatória são mediadas pela resposta imune à infecção
Inicialmente os macrófagos fagocitam os bacilos provendo-lhes um ambiente nutritivo em seus fagossomos
Os bacilos se replicam no interior dos fagossomos
Os macrófagos liberam substâncias que atraem os linfócitos T
Os linfócitos produzem citocinas que ativam macrófagos, aumentando sua potência antimicrobiana
Tem início a resposta imune entre o hospedeiro e o parasita
Em 95 por cento dos casos o hospedeiro controla a bacilemia
Até que seja montada a resposta efetiva contra os bacilos estes se disseminam pelo organismo
Os tecidos mais semeados durante a bacilemia inicial são:
Ápices dos pulmões
Rins
Linfonodos
Ossos
Meninges
Outros órgãos
Conforme as defesas vão atingindo o seu nível máximo, há regressão dos numerosos focos granulomatosos disseminados pelo organismo
Em geral o registro desta regressão é a positividade ao teste tuberculínico (PPD)
O nódulo de Gohn
Foco residual pequeno e único da infecção primária no parênquima pulmonar
O foco de Gohn pode ser acompanhado de calcificações em linfonodos hilares ipsilaterais
A maioria dos casos de tuberculose deve-se á reativação tardia de focos de infecção primários
Grupos de risco:
Idosos enfermos
Crianças até 4 anos de idade
Imunocomprometidos
Doença pulmonar
Os sintomas clássicos são:
Tosse
Sudorese noturna
Febre vespertina
A tosse inicia-se seca para progredir para produtiva com secreções purulentas, culminando com raias de sangue de hemoptises macroscópicas
Outros sintomas comuns são:
Mal estar
Fadiga
Perda de peso
Dor torácica
Dispnéia
À ausculta, podem ser notados:
Roncos
Sibilos
Murmúrio vesicular localmente diminuído
A radiografia de tórax é fundamental ao diagnóstico
Os pontos mais comumente acometidos são:
Segmento posterior e apical do lobo superior direito
Segmento apical posterior do lobo superior esquerdo
Segmentos superiores dos lobos inferiores
Esfregaços e cultura do escarro são os componentes mais específicos do diagnóstico
O achado BAAR ao exame microscópico associado aos achados clínicos e radiológicos fecham o diagnóstico
Doença extrapulmonar
Linfático:
Manifestações clínicas: é cervical, unilateral, indolor com fistulação tardia
Diagnóstico: biópsia excisional com cultura
Pleura:
Manifestações clínicas: pode evoluir de modo agudo ou assintomático
Diagnóstico: biópsia com cultura
Geniturinário:
Manifestações clínicas: pode acometer os rins e demais órgãos acessórios
Diagnóstico: cultura da urina, biópsia e cultura de massas além de raspagem uterina
Ossos e articulações:
Manifestações clínicas: coluna lombar e torácica, além de ossos que carregam peso
Diagnóstico: biópsia por agulha e aspirado para coluna vertebral e aspirado de líquido sinovial
Disseminada:
Manifestações clínicas: febre e inanição progressivas
Diagnóstico: esfregaço e cultura dos fluidos
Meninges ou sistema nervoso central (SNC):
Manifestações clínicas: febre, dor de cabeça, mal-estar, confusão, obnubilação e coma
Diagnóstico: punção lombar, demonstrando aumento de proteínas e celularidade elevada, queda da glicose e elevação da pressão
Peritoneal ou gastrintestinal:
Manifestações clínicas: pode assemelhar-se à doença de Crohn, edema abdominal e dor vaga
Diagnóstico: biópsia por laparoscopia, esfregaço e cultura do líquido ascítico e cultura das fezes
Pericárdio:
Manifestações clínicas: tosse dispnéia e desconforto
Diagnóstico: silhueta cardíaca aumentada, derrame pleural à esquerda e alterações no ECG
Tratamento
Esquema I
Indicado para o tratamento de todos os casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar
Não deve ser utilizado no tratamento da meningoencefalite tuberculosa
Primeira fase:
Duração: 2 meses
Medicamentos: Rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z)
Segunda fase:
Duração: 4 meses
Medicamentos: Rifampicina (R) e isoniazida (H)
Esquema IR
Indicado para o retratamento de pacientes com recidivas ou que abandonaram o tratamento I
Primeira fase:
Duração: 2 meses
Medicamentos: Rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E)
Segunda fase:
Duração: 4 meses
Medicamentos: Rifampicina (R), isoniazida (H) e etambutol (E)
Esquema II
Indicado para o retratamento da meningite tuberculosa
Primeira fase:
Duração: 2 meses
Medicamentos: Rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z)
Segunda fase:
Duração: 7 meses
Medicamentos: Rifampicina (R) e isoniazida (H)
Esquema III
Indicado para os casos de falência do tratamento
Primeira fase:
Duração: 3 meses
Medicamentos: Estreptomicina (S), pirazinamida (Z), etambutol (E) e etionamida (Et)
Segunda fase:
Duração: 9 meses
Medicamentos: etambutol (E) e etionamida (Et)
Quimioprofilaxia
A droga de eleição é a isoniazida na dose diária de 5 a 10 mg por Kg (dose diária máxima de 300 mg)
O tempo de tratamento é de 6 meses
Referências
Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005
Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias, editores Walter Tavares, Luiz Alberto Carneiro Marinho, 2 ed., 2007
É uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis
É uma doença com um longo período de latência
É uma doença com acometimento preferencialmente pulmonar, porém outros órgãos podem também ser acometidos
Há uma resposta granulomatosa associada a um intenso processo inflamatório tissular
Etiologia
O Mycobacterium tuberculosis não possui outro reservatório natural que não o organismo de indivíduos infectados
O Mycobacterium tuberculosis é um parasita intracelular facultativo aeróbio
O Mycobacterium tuberculosis vive com facilidade no interior de fagócitos mononucleares
Transmissão
A infecção se da por aerolização das secreções respiratórias
O escarro de um indivíduo infectado possui de 1 a 100 milhões de bacilos por ml
Uma vez no interior dos alvéolos os bacilos são adaptados para serem fagocitados por macrófagos
Para chegarem aos alvéolos os bacilos devem estar suspensos em gotículas secas (núcleos de WELLS)
Patogenia e imunicidade
A história natural da tuberculose e os desdobramentos clínicos dependem da imunidade do paciente
O bacilo não produz toxinas, a destruição tissular e a doença inflamatória são mediadas pela resposta imune à infecção
Inicialmente os macrófagos fagocitam os bacilos provendo-lhes um ambiente nutritivo em seus fagossomos
Os bacilos se replicam no interior dos fagossomos
Os macrófagos liberam substâncias que atraem os linfócitos T
Os linfócitos produzem citocinas que ativam macrófagos, aumentando sua potência antimicrobiana
Tem início a resposta imune entre o hospedeiro e o parasita
Em 95 por cento dos casos o hospedeiro controla a bacilemia
Até que seja montada a resposta efetiva contra os bacilos estes se disseminam pelo organismo
Os tecidos mais semeados durante a bacilemia inicial são:
Ápices dos pulmões
Rins
Linfonodos
Ossos
Meninges
Outros órgãos
Conforme as defesas vão atingindo o seu nível máximo, há regressão dos numerosos focos granulomatosos disseminados pelo organismo
Em geral o registro desta regressão é a positividade ao teste tuberculínico (PPD)
O nódulo de Gohn
Foco residual pequeno e único da infecção primária no parênquima pulmonar
O foco de Gohn pode ser acompanhado de calcificações em linfonodos hilares ipsilaterais
A maioria dos casos de tuberculose deve-se á reativação tardia de focos de infecção primários
Grupos de risco:
Idosos enfermos
Crianças até 4 anos de idade
Imunocomprometidos
Doença pulmonar
Os sintomas clássicos são:
Tosse
Sudorese noturna
Febre vespertina
A tosse inicia-se seca para progredir para produtiva com secreções purulentas, culminando com raias de sangue de hemoptises macroscópicas
Outros sintomas comuns são:
Mal estar
Fadiga
Perda de peso
Dor torácica
Dispnéia
À ausculta, podem ser notados:
Roncos
Sibilos
Murmúrio vesicular localmente diminuído
A radiografia de tórax é fundamental ao diagnóstico
Os pontos mais comumente acometidos são:
Segmento posterior e apical do lobo superior direito
Segmento apical posterior do lobo superior esquerdo
Segmentos superiores dos lobos inferiores
Esfregaços e cultura do escarro são os componentes mais específicos do diagnóstico
O achado BAAR ao exame microscópico associado aos achados clínicos e radiológicos fecham o diagnóstico
Doença extrapulmonar
Linfático:
Manifestações clínicas: é cervical, unilateral, indolor com fistulação tardia
Diagnóstico: biópsia excisional com cultura
Pleura:
Manifestações clínicas: pode evoluir de modo agudo ou assintomático
Diagnóstico: biópsia com cultura
Geniturinário:
Manifestações clínicas: pode acometer os rins e demais órgãos acessórios
Diagnóstico: cultura da urina, biópsia e cultura de massas além de raspagem uterina
Ossos e articulações:
Manifestações clínicas: coluna lombar e torácica, além de ossos que carregam peso
Diagnóstico: biópsia por agulha e aspirado para coluna vertebral e aspirado de líquido sinovial
Disseminada:
Manifestações clínicas: febre e inanição progressivas
Diagnóstico: esfregaço e cultura dos fluidos
Meninges ou sistema nervoso central (SNC):
Manifestações clínicas: febre, dor de cabeça, mal-estar, confusão, obnubilação e coma
Diagnóstico: punção lombar, demonstrando aumento de proteínas e celularidade elevada, queda da glicose e elevação da pressão
Peritoneal ou gastrintestinal:
Manifestações clínicas: pode assemelhar-se à doença de Crohn, edema abdominal e dor vaga
Diagnóstico: biópsia por laparoscopia, esfregaço e cultura do líquido ascítico e cultura das fezes
Pericárdio:
Manifestações clínicas: tosse dispnéia e desconforto
Diagnóstico: silhueta cardíaca aumentada, derrame pleural à esquerda e alterações no ECG
Tratamento
Esquema I
Indicado para o tratamento de todos os casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar
Não deve ser utilizado no tratamento da meningoencefalite tuberculosa
Primeira fase:
Duração: 2 meses
Medicamentos: Rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z)
Segunda fase:
Duração: 4 meses
Medicamentos: Rifampicina (R) e isoniazida (H)
Esquema IR
Indicado para o retratamento de pacientes com recidivas ou que abandonaram o tratamento I
Primeira fase:
Duração: 2 meses
Medicamentos: Rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E)
Segunda fase:
Duração: 4 meses
Medicamentos: Rifampicina (R), isoniazida (H) e etambutol (E)
Esquema II
Indicado para o retratamento da meningite tuberculosa
Primeira fase:
Duração: 2 meses
Medicamentos: Rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z)
Segunda fase:
Duração: 7 meses
Medicamentos: Rifampicina (R) e isoniazida (H)
Esquema III
Indicado para os casos de falência do tratamento
Primeira fase:
Duração: 3 meses
Medicamentos: Estreptomicina (S), pirazinamida (Z), etambutol (E) e etionamida (Et)
Segunda fase:
Duração: 9 meses
Medicamentos: etambutol (E) e etionamida (Et)
Quimioprofilaxia
A droga de eleição é a isoniazida na dose diária de 5 a 10 mg por Kg (dose diária máxima de 300 mg)
O tempo de tratamento é de 6 meses
Referências
Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005
Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias, editores Walter Tavares, Luiz Alberto Carneiro Marinho, 2 ed., 2007
muito bom os materiais encontrados em seu blog,parabéns.
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