Desmame da ventilação mecânica

Trata-se do processo transitório entre o suporte mecânico e a respiração espontânea. Ao contrário do que o termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto, o que é relativamente comum em situações em que a retirada gradual se faz desnecessária.
O desmame caracterizava um processo difícil oriundo dos recursos ventilatórios, bem como os métodos empregados para desmame que ofereciam pouco ou nada adaptável ao conforto e principalmente as necessidades fisiológicas ou fisiopatológicas dos doentes submetidos a ventilação artificial. A princípio havia muitas falhas no que diz respeito a relação entre fisiologia, fisiopatologia e a metodologia empregada, muitas vezes inadequada e maléfica, especialmente a doentes que necessitavam de suporte mecânico prolongado, isto porque o emprego da ventilação mecânica é uma prática recente tendo somente 30 anos.
Hoje a grande maioria dos doentes ventilados mecanicamente não apresenta dificuldade em ser desmamado, a real dificuldade reside em 5% a 30% dos casos, a conduta da equipe, bem como o seu bom desempenho diagnóstico e terapêutico é primordial para manter os doentes ditos de difícil desmame, englobando essencialmente os pneumopatas crônicos, agudos graves, com doenças neuromusculares e multissistêmicas. Já uma clínica malconduzida transporta doente potencialmente de fácil desmame a ruim estatística acima ou mais se considerarmos os óbitos advindos de complicações oriundas ou iatrogênicas.
O momento adequado para submeter um doente ao desmame é produto de parâmetros preferencialmente estáveis dos exames clínicos diários e desempenho pulmonar.
Parâmetros
1. Parâmetros gerais
Constituem a essência da avaliação para desmame, eles refletem a resolução das causas que levaram a necessidade do suporte mecânico:
- Resolução ou melhora da causa da falência respiratória;
- Suspensão ou diminuição de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares;
- Estado normal de consciência;
- Ausência de sepse ou estado gerador de hipertermia;
- Estabilidade hemodinâmica;
- Desordens metabólicas/eletrolíticas corrigidas com suporte nutricional adequado e controle sérico com reposições eletrolíticas sempre que necessário;
- Nenhuma expectativa de cirurgia de porte;
- Boa gasometria (PaO² maior que 60 mmHg a uma FIO² menor que 40%; PEEP menor que 5 cmH²O; PAO²/PaO² maior que 0.35; PaO²/FIO² maior que 200 mmHg);
- Resultados bons e preferencialmente estáveis dos exames clínicos e complementares (ausência de respiração descoordenada, boa ausculta pulmonar, boa mecânica ventilatória, edema pulmonar tratado, broncoespasmo cedendo e já em valores razoáveis, focos infecciosos controlados).
Um bom resultado da avaliação geral autoriza a investigação de parâmetros mais específicos.
2. Parâmetros específicos
São úteis ao reforçarem a possibilidade do desmame, especialmente nos doentes em que reside a suspeita de desmame difícil.
As relações de troca gasosa que usam valores alveolares são úteis, mas pouco utilizadas devido à falta de praticidade na resolução prévia de equações, além de não serem suficientemente sensíveis e específicas como preditores de sucesso na retirada do suporte, especialmente em pacientes graves, autorizando assim a utilização mais prática e também segura da saturação (SaO²) e a equação PaO²/FIO² como parâmetros avaliativos das trocas gasosas.
O volume corrente (VC) caracteriza um parâmetro tão útil quanto prático, sua mensuração anterior e posteriormente a uma triagem do desmame ou extubação promove maior segurança a equipe na avaliação do desempenho muscular, além de ser um bom indicativo de circunstâncias predisponentes ao fracasso como estados de hipertermia, espaço morto aumentado ou elevação da impedância do sistema; a capacidade vital (CV), assim como o volume corrente, serve como reforço aos dados acima descritos, necessita, no entanto, de total colaboração do doente. < Já o volume expiratório final forçado a um segundo (VEF1), a capacidade residual funcional (CRF) e a complacência não são largamente usadas sendo mais úteis em casos específicos em que estes valores podem estar reduzidos.
A pressão inspiratória máxima continua sendo largamente usada por sua capacidade preditiva do insucesso e da detecção precoce da fadiga muscular quando seu valor é inferior a -20 cmH²O.
O espaço morto seria útil como avaliativo de maior necessidade de desempenho muscular para vencê-lo, porém a obtenção de sua medida não é prática, sendo razoável o uso do volume corrente e volume minuto alterados como parâmetros de suspeita. O PEEP intrínseco geralmente presente nos DPOCíticos rebaixa a cúpula diafragmática e aumenta grandemente o trabalho respiratório, a demanda de oxigênio e a demanda cardíaca, favorecendo a fadiga, seu cálculo também não é prático a menos que se disponha de aparelhos e monitores próprios, a oclusão da válvula expiratória ao final do mesmo ciclo é capaz de detectar a presença de PEEP intrínseco, mas apenas estima seu real valor, sendo útil somente para que medidas sanadoras do PEEP intrínseco sejam tomadas e seus altos valores não prejudiquem o processo de desmame.
O volume minuto é bastante útil na mesma proporção do volume corrente, sua mensuração é mais precisa quando calculada pelo volume corrente a cada minuto, a pressão de oclusão aos 100 milissegundos do início da inspiração (PO1) e a relação de freqüência respiratória pelo volume corrente ou índice de Tobin (f/VT) são dois novos índices, sendo este último bastante útil pela sua especificidade razoável e praticidade na aplicação. Se ao avaliar o f/VT, este se apresentar elevado, predizendo o insucesso e, se a suspeita residir em uma freqüência exacerbada pelo drive hiperestimulado, o cálculo da relação PO1/Pimáx com valores acima de 8% a 15% confirmariam a suspeita, reforçando a possibilidade de fracasso. A resistência das vias aéreas seria útil quando usada em doentes com predisposição no controle do trabalho resistivo para que não imponha um trabalho total da respiração elevado.
A ventilação voluntária máxima caracteriza o parâmetro mais prático, pois não necessita de aparelhagem complexa para obtenção, quando há colaboração total do paciente sua mensuração é bastante útil na avaliação do desempenho diafragmático isoladamente. O PO1 tem sido proposto também na relação da PO1 estimulada pelo CO2/PO1 basal para detectar ou confirmar uma suspeita de drive insuficiente. O trabalho respiratório = trabalho resistivo + trabalho elástico em valores acima do descrito por tempo prolongado leva quase que invariavelmente à fadiga; o índice de pressão pelo tempo (IPT), resultante de um aperfeiçoamento do trabalho respiratório, dá uma estimativa do gasto energético da musculatura, durante o trabalho mecânico funcionando como preditivo de fadiga da mesma maneira que o trabalho respiratório e, finalmente, o índice de complacência, freqüência respiratória, oxigenação e pressão inspiratória máxima (CROP) não é prático, mas quando disponível pode ser usado, preferivelmente após outros mais seguros.
Estes parâmetros têm validade para adultos e crianças acima de sete anos e seus valores podem variar devido à discordância existente entre autores.
A respiração superficial (f/Vc) se mostrou o mais acurado com valores preditivos positivo e negativo, respectivamente, de 0,78 e 0,95, mas mesmo assim isoladamente não caracteriza um parâmetro seguro, além das baixas especificidades dos parâmetros, outra dificuldade reside no fato de que durante a rotina de trabalho se torna excessivamente demorado e muitas vezes impossível cálculos complexos, elegendo os parâmetros à beira de leito e aqueles cuja equipe mais tem intimidade os que deverão ser usados mais comumente, não descartando a possibilidade da exploração de métodos mais complexos para detecção de um problema interrogado e que possivelmente seja o causador de fracasso, não restando dúvidas que o que ditará os parâmetros, a serem avaliados, será a clínica atual e anterior do paciente.
O passo a seguir será a escolha do melhor método de desmame a empregar, não se terá disponível em todos os serviços aparelhagem adequada para se efetuar a melhor escolha, portanto o método disponível terá de estar diretamente relacionado aos parâmetros avaliados e discutidos acima, o seu emprego no que se refere a cronologia, seguirá incondicionalmente a clínica do paciente e os parâmetros mais relevantes devem ser periodicamente reavaliados, a avaliação de novos parâmetros terão lugar neste momento e não se deve esquecer de um fator simples, mas muitas vezes negligenciado, o bem-estar do doente, que deverá ser preservado na medida do possível.

Métodos de desmame
1. Abrupto
Realizada em doentes com pouco tempo de ventilação mecânica, que não apresentam complicações pulmonares e com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa dependência de suporte. Caso resida dúvidas da capacidade respiratória voluntária se deve realizar teste em tubo T ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) por 30 minutos, continuando o doente sem grandes alterações: extubar. Este teste pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que existir insegurança da possibilidade de extubação.
2. Gradual com tubo T
Preconiza-se usar 10% de O2 acima do valor anterior, tendo início de 5 a 10 minutos a cada 30 a 180 minutos sempre observando se ocorre aparecimento de sinais de fadiga e assim que constatada, interrompe-se o processo com reinício cerca de 12 horas depois. Quando o doente for capaz de respirar espontaneamente por duas horas consecutivas = extubação.
Vantagens
- Sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas, além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatos simples.
Desvantagens
- Mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração espontânea sem suporte, acarreta queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho elástico e resistivo. Há também falha no controle do O² ministrado: a conecção com a rede não dará segurança da fração de O² fornecida ao doente.
Modelo de Tubo T utlizado - menos indicado - nebulizador, traquéia e válvula "t".

Modelo de Tubo T preconizado - nebulizador, traquéia, vávula "t", válvula "MR" ou unidirecioanl e válvula peep. Este modelo favorece a manutenção da expansão pulmonar, evitando microatelectasias por falta de pressão no final da expiração.

3. Triagem diária da respiração espontânea
Realizada por tubo T ou CPAP (menor que 5 cmH²O) consiste em respirações espontâneas por um período de duas horas interrompido ao primeiro sinal de fadiga, descompensação ou usado de maneira judiciosa com tempo predeterminado e progressão contínua, tendo reinício após repouso de 24 horas.
4. IMV-SIMV (ventilação mandatória intermitente- sincronizada)
Ajusta-se inicialmente a freqüência do aparelho que é predeterminado pela necessidade do doente, efetuando-se reduções da freqüência graduais de 1 a 3 em cada etapa ditadas por uma boa gasometria e condições clínicas de fadiga ausentes, quando se obtiver freqüência 0 ou próxima de 0 = extubação.
Vantagens
- Oferece segurança e mais estabilidade a pacientes com "drive" diminuído, grande ansiedade e os que toleram mal o retorno venoso abrupto, mantêm CRF e PEEP proporcionando maior conforto e melhor troca gasosa.
Desvantagens
- Aumento do trabalho inspiratório, imposto pela válvula de demanda cuja sensibilidade não responde prontamente ao esforço inspiratório do doente, provocando esforços isométricos conseqüentes à injeção de gás demorada.
5. MMV (ventilação mandatória minuto)
Consiste na análise do volume corrente expirado, impondo um volume suporte suficiente para manter volume minuto adequado só ciclando quando o doente hipoventila.
Vantagens
- Ajusta automaticamente o suporte oferecido, coerente com a ventilação que o doente realiza.
Desvantagens
- Pouco conhecido.
6. VPS (ventilação por pressão de suporte)
Injeta pressão positiva no tubo, ciclando aos 25% de queda no fluxo.
Vantagens
- Auxilia no esforço inspiratório, proporcionando conforto, treino da musculatura de maneira mais fisiológica, além de fluxo, freqüência e tempo inspiratórios livres desde que não sobrepujem a pressão limite.
Desvantagens
- Não acompanha a impedância do sistema, tornando ajustes prévios adequados, insuficientes e desconfortáveis em um segundo momento e ainda não garante volume minuto e ventilação na ausência de esforço inspiratório.
7. VAP (ventilação proporcional assistida)
Ventilação com pressão positiva esforço dependente.
Vantagens
- Podemos considerá-la como pressão suporte capaz de acompanhar a impedância do sistema através do absoluto livre controle do período respiratório.
Desvantagens
- Não cicla na ausência de trigagem e ainda não teve sua capacidade testada devido à indisponibilidade na maioria dos aparelhos mais usados.
8. VAPSV (ventilação com pressão suporte e volume garantido)
Oferece suporte pressórico com volume garantido de duas vias paralelas, uma oferece o suporte, enquanto a outra garante o volume.
Vantagens
- Cicla na ausência de "drive" e garante o volume mínimo.
Desvantagens
- Pouco conhecida e usada, tendo seu desempenho pobremente testado, ocorre também que o sistema não aborta os ciclos quando programado no SIMV, impossibilitando ajuda nas freqüências livres.
9. CPAP/BIPAP (pressão positiva em dois níveis de pressão)/ VPS
Como proposta de ventilação não invasiva oferecida por máscara.
Vantagens
- Ameniza os efeitos deletérios da retirada do tubo endotraqueal, garantindo maior conforto e diminuição
da ansiedade.
Desvantagens
- O alto fluxo e a máscara aderida a pele provocam incomodo e algumas vezes intolerância pelos doentes.
10. VLPVA (ventilação com liberação de pressão de vias aéreas)
Trata-se de um sistema parecido com o CPAP de fluxo contínuo com uma válvula de alívio no ramo expiratório, liberando intermitentemente CPAP para níveis menores.
Vantagens
- Diminui pico de pressão, diminui a necessidade de compensação cardiocirculatória e pode ser aplicado no modo não invasivo.
Desvantagens
- Não é muito conhecido.
11. Triagens múltiplas da respiração espontânea
Semelhante a triagem diária em que o doente respira espontaneamente por um período predeterminado no mínimo três vezes ao dia, intercalando com a ventilação mecânica, aumente-se o tempo de respirações espontâneas até atingir duas horas consecutivas.
Autores: Valquiria Cuin Borges, Ary Andrade Jr.. Antonio Carlos Lopes, Disciplina de Clínica Médica, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
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1 Comentário:

Anônimo disse...

É importante ressaltar que a clínica do paciente é quem vai direcionar o melhor método para o desmame, devendo-se sempre avaliar as condições da biomecânica da caixa toráxica, e os sinais de esforço, sofrimento e fadiga respiratória.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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