Osgood-Schlatter

Esta síndrome descrita primeiramente por Osgood em 1903 se apresenta durante a adolescência em forma de uma tumefação em torno do tubérculo tibial e do tendão patelar. Atinge também meninas de 10 a 12 anos que participam de patinação ou ginástica e realizam vigorosos saltos acrobáticos, bem como meninos na fase de estirão de crescimento e desenvolvimento esquelético.
É uma doença ou condição que resulta de repetidas lesões e pequenas lesões por avulsão na junção ósseo-tendinosa, em que o tendão patelar se insere no centro secundário de ossificação da tuberosidade tibial. O surgimento desta durante a adolescência coincide com o desenvolvimento deste centro de ossificação, que constitui num elo fraco com relação à repetida contração do quadríceps.
Esta síndrome é caracterizada por dor e avulsão do tendão patelar e por excessivo alargamento do tubérculo tibial proximalmente. É uma doença da adolescência, comumente vista entre as idades de 11 e 15 anos. Mais freqüente entre meninos que participam em esportes. Geralmente é acompanhada de uma história de crescimento rápido que leva aos sintomas.
Ocorre entre os 12 e 15 anos de idade, no estágio maturacional G4 de Tanner e, freqüentemente, regride ao final da puberdade, é mais comum no sexo masculino, numa proporção de 3:1, possivelmente pela sua maior massa, força muscular e envolvimento em atividades esportivas.
O aumento de volume da tuberosidade anterior da tíbia acompanhada de dor e edema é considerado como doença de Osgood-Schlatter, por terem sido estes autores os primeiros a descreverem separadamente sobre esta patologia. É mais freqüente no sexo masculino e predomina na faixa etária dos 8-12 anos podendo surgir até os 15 anos. Geralmente são pacientes sem outros problemas, hígidos, praticantes de atividades esportivas e com musculatura bem desenvolvida.
A doença de Osgood-Schlatter (osteocondrite do tubérculo tibial e avulsão parcial do tubérculo tibial) é uma patologia dolorosa com grande sensibilidade no tubérculo tibial, ocorre com adolescentes.
Esta condição é comum. Embora freqüentemente chamada de osteocondrite, não é mais do que um traumatismo por tração, no qual está inserida uma parte do tendão patelar (a parte remanescente está inserida de cada lado da apófise e impede a separação completa).
A doença de Osgood-Schlatter é uma apofisite (inflamação da inserção tendínea) do tubérculo tibial, causada por inflamação crônica e microavulsão ou ligeiro rompimento do tendão da patela em seu ponto de inserção no tubérculo tibial.
Essa condição ocorre em meninas de 8-13 anos de idade e em meninos de 10-15 anos. Considera-se que seja causada por crescimento rápido dos ossos longos, acoplado a tensão sobre o tendão da patela por causa das atividades esportivas.



Etiologia

Os fatores etiológicos da doença de Osgood-Schlatter ainda não são conhecidos. Existe uma teoria de que seja uma necrose avascular ou genericamente uma osteocondrite sem comprovação em estudos histopatológicos definitivos ou convincentes. Uma das hipóteses mais prováveis é de que ocorreria uma isquemia localizada determinando necrose óssea, da tuberosidade anterior da tíbia. A outra hipótese é de que ocorreria um estresse traumático por tracionamento constante do tendão patelar provocando lise e fragmentação do tecido ósseo – cartilaginoso local. O trauma é um fator freqüente particularmente uma violenta ou repetitiva flexão do joelho contra um quadríceps tensionado.
Uma etiologia traumática ou de uso excessivo também explica a incidência cinco vezes maior em adolescentes que são ativos nos esportes, e a incidência duas e três vezes maior em indivíduos do sexo masculino.
Não existe antecedente de traumatismo, a etiologia é controvertida, que pode ser resultado de uma tendinite traumática do tendão patelar o que leva a formação de osso heterotópico no tendão; também pode ser por periostite a formação de osso novo por lesão do tendão patelar, ainda se diz que é uma síndrome por uso excessivo relativo, que reflete desequilíbrio de tensão e desvio lateral da estrutura quadricipital.
A condição pode ser reconhecida como tendinite da porção distal do tendão patelar, com secundária formação de osso heterotópico, junto com necrose avascular do tubérculo tibial proximalmente. É consenso que o trauma é a causa de Osgood-Schlatter, porém, alguns autores discordam com a natureza da lesão primária. Existem evidências de que o processo é causado por estresse do quadríceps femoral sobre a tuberosidade da tíbia durante o período de crescimento quando o tubérculo tibial é muito susceptível a lesão e a tração do ligamento patelar produzindo desprendimento de fragmentos da cartilagem de uma porção da tuberosidade tibial.
Considera-se que seja causada por crescimento rápido dos ossos longos, acoplado à tensão sobre o tendão da patela por causa das atividades esportivas.

Patologia

Num esqueleto em desenvolvimento, os três principais sítios de crescimento são a placa cartilaginosa de crescimento (fise), a superfície articular e as apófises. A apófise constitui um centro de ossificação acessório e é uma estrutura onde ocorre inserção muscular. Portanto, é uma região submetida constantemente à força de tração de grupos musculares.
O tubérculo tibial desenvolve-se como uma extensão da epífise cartilaginosa superior que é prolongada anterior e distalmente. Desenvolve-se um centro de ossificação simples, ocasionalmente duplo, dentro do tubérculo e, geralmente funde-se no centro epifisário com 16 anos de idade. Ele funde-se no osso principal na idade de 18 anos. Antes disso, sua inserção no osso genitor é através de uma camada de cartilagem proliferativa que é uma extensão da placa de crescimento epifisário. Embaixo da cartilagem de crescimento, o osso recém formado forma um elo mole e fraco que suporta a distensão de tração do quadríceps. Pode ocorrer separação completa real. Mais freqüentemente, contudo, a separação é mínima mais suficiente para obliterar o suprimento sanguíneo para o tubérculo tibial. Esse sofre necrose asséptica. O osso vizinho sofre hiperemia ativa que é manifestada por osteoporose. Os capilares e fagócitos invadem e removem o osso morto, e sobrevém um quadro de fragmentação. Finalmente, o novo osso é formado e funde-se no osso principal. A descrição da patologia e patogênese pode aplicar-se a todas as osteocondrites de epífises. Todas elas ocorrem no período de crescimento rápido.
No joelho, a maior parte da epífise proximal da tíbia se localiza dentro da articulação. Porém, uma pequena porção é extra-articular e localiza-se anteriormente, podendo ser palpada como uma leve proeminência logo abaixo do joelho. Esse tubérculo tibial caracteriza-se por ser uma apófise e é sitio de inserção do tendão patelar, sendo, portanto, uma região submetida à força de tração intermitente do músculo quadríceps. A progressão do processo levaria a avulsão e fragmentação da cartilagem do tubérculo e de centros de ossificação que se formam dentro dele. Nos casos mais graves, os fragmentos avulsionados podem sofrer formação óssea heterotópica, com aparecimento de um ossículo na porção distal do tendão patelar. Ocorre em um momento em que se observa um maior desenvolvimento da massa muscular, num individuo esqueleticamente imaturo, com as apófises ainda predominantemente cartilaginosas.

Diagnóstico

O diagnóstico de Osgood-Schlatter é baseado nos sinais clínicos e sintomas, tais como dor, calor, sensibilidade local aumentada, e geralmente inchaço local e proeminência na área da tuberosidade tíbia. Tipicamente a dor ocorre quando o joelho é alongado contra resistência.
O diagnóstico da patologia de Osgood-Schlatter geralmente é determinado clinicamente, pode-se também diagnosticar através de alguns exames tais como: raios-X, ressonância magnética e cintilografia óssea para que outras patologias sejam excluídas.
Os pacientes comunicam uma dor que é exacerbada por atividades que envolvam corrida, salto e ajoelhamento. A dor também pode ocorrer em seguida a um período prolongado na posição sentada com os joelhos flexionados. Quase todos os pacientes continuam praticando todas as atividades

Achados Radiológicos

O tubérculo tibial consiste de áreas com aparência multifragmentada de ossificação que são densas em contraste com a área osteoporótica subjacente no osso principal. A ossificação do tubérculo pode ser simples e em continuidade com o centro de ossificação na epífise tibial posterior, que é prolongada distalmente como uma apófise linguiforme. Os tecidos moles anteriores ao tubérculo apresentam-se dilatados particularmente a sombra do tendão patelar que pode conter uma área irregular de calcificação ou osso bem circunscrita. Esses achados fazem contraste com uma avulsão completa real do tubérculo na qual, o centro de ossificação encontra-se deslocado para cima.
Nos raios-X vê-se às vezes uma ossificação irregular do tubérculo tibial que pode estar fragmentado, porém às vezes na ausência dos achados radiológicos estes sintomas podem ser considerados como normais.
A radiografia de joelho em perfil pode ser normal ou sugerir apenas edema de partes moles (grau 1). Em casos moderados pode-se constatar irregularidade e fragmentação da apófise (osteocondrite do tubérculo grau 2). Entretanto, a fragmentação e irregularidade podem ser um achado normal em adolescentes e, dependendo do grau de maturidade, a apófise pode estar separada na radiografia da placa de crescimento. Nos casos mais graves pode-se observar um ossículo intratendinoso (grau 3).
A radiografia do joelho mostra tumefação de partes moles na frente do tubérculo e edemaciamento do tendão patelar. Nos pacientes maiores se observam trocas ósseas na inserção do tendão patelar e no seu redor, sendo classificados em três tipos. No tipo I, a tuberosidade tibial é proeminente e irregular; no tipo II, o tubérculo tibial é irregular e existe um pequeno fragmento livre de osso na frente e acima do tubérculo e no tipo III existe um tubérculo regular pequeno com um fragmento pequeno de osso na frente e acima do tubérculo. Estes fragmentos livres de osso são resultado da formação óssea heterotópica e não representam fragmentos desprendidos do tubérculo.
Na ressonância magnética onde com uma substância para que o tendão patelar seja visto na sua inserção no tubérculo tibial, vê-se edemaciamento local e ossificação inadequada, a cintilografia óssea demonstra assimetria na região de tendão patelar também se pode visualizar as linhas de crescimento ósseo.
A radiografia tipicamente revela tumefação dos tecidos moles, pequenas espículas de ossificação heterotópica podem ser observadas anteriormente à tuberosidade tibial.



Quadro Clínico

A dor é a manifestação mais freqüente, aparece sobre o tubérculo tibial quando se aplica pressão e também quando se põe em tensão o quadríceps, como por exemplo, ao subir e descer escada, ao correr e saltar. Existe uma tumefação das estruturas.
Os sintomas clínicos são dor, edema e saliência do tubérculo tibial, ocorre dor localmente na parte anterior do joelho, há desconforto e agravamento desta dor durante corrida, subir e descer degraus, saltar ou pressão direta tal como aquela causada quando se ajoelha. Com o descanso a dor diminui ou desaparece.
Os sinais de dor, hipersensibilidade e edemaciamento de tecidos moles são sinais inflamatórios, são sinais bem localizados no tubérculo tibial. Qualquer atividade que imponha uma forte contração do quadríceps e desse modo, estiramento sobre o tubérculo, agrava o desconforto. O ato de ajoelhar é doloroso. A extensão do joelho contra resistência é dolorosa. O curso é crônico e recorre em um período de meses a alguns anos, mas geralmente cessa aos 18 anos ou um pouco antes, quando a apófise funde-se ao osso principal. Ocasionalmente, os sintomas podem persistir na vida adulta. Ocorre também o edemaciamento da bolsa infrapatelar e tecidos peri-tendinosos.
A queixa típica do adolescente é dor no joelho, insidiosa e característica, com localização precisa sobre o tubérculo tibial. Na maioria das vezes, tem comportamento intermitente, exacerbando-se nas atividades que exigem flexões repetitivas do membro inferior, como correr, pular, subir e descer escadas, agachar-se e andar de bicicleta. Os traumas sobre o tubérculo, como quedas e pressão direta aumentam a dor e o repouso traz alívio. O acometimento unilateral é mais freqüente (60-70%) embora possa ocorrer o comprometimento de ambos os joelhos.

Classifica-se Osgood-Schlatter de acordo com o grau de severidade desta patologia:
1- dor após atividade que cessa após 24 horas;
2- dor durante e após atividade que não limita a atividade e cessa com 24 horas e 3- dor constante que limita a atividade esportiva e a atividade de vida diária.

O exame revela sensibilidade e inchaço na inserção do tendão patelar no tubérculo tibial. O ato de ajoelhar-se freqüentemente torna-se doloroso durante a fase aguda.

Autora: Maria Cecília Ribeiro

Tratamento na próxima postagem, aguardem...

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