Osteoartrose

A osteoartrose (OA) é extremamente prevalente na população em geral: a sua frequência aumenta com a idade, tornando-se quase generalizada a partir dos 70 anos. Predomina nas articulações de carga e nas mãos. O seu aparecimento mais precoce ou em outras articulações sugere que seja secundária a outros processos patológicos, de natureza traumática, inflamatória ou metabólica.

Quando dizer que um doente tem osteoartrose?

A dor tem origem articular:
• o doente localiza as dores nas articulações, podendo ter irradiação regional;
• o exame objetivo confirma esta origem.

O ritmo de dor é tipicamente mecânico (pode ter características inflamatórias ligeiras nos surtos de agudização).

A instalação é lentamente progressiva, ao longo de meses ou anos.

O exame objetivo é típico:
• crepitação, osteófitos traduzidos por tumefação focalizada, de consistência dura;
• limitação de mobilidade, ativa e passiva (em fases mais avançadas);
• ausência habitual de sinais inflamatórios (podem observar-se ligeiros sinais inflamatórios nos surtos de agudização).

Os aspectos radiológicos confirmam o diagnóstico:
• perda heterogênea de espaço articular — por oposição à perda uniforme de espaço articular, sugestiva de artrite;
• esclerose subcondral — aumento da densidade óssea nos topos articulares, ao contrário da osteopenia subcondral típica de artrite;
• geodes e quistos subcondrais — áreas de hipodensidade no interior da esclerose subcondral;
• osteófitos — projeções ósseas nos topos articulares.

Os parâmetros de fase aguda são normais.



A presença de crepitação à palpação da articulação enquanto a mobilizamos indica que a superfície articular está irregular e sugere OA.
Tipicamente não há sinais inflamatórios na OA. Contudo, eles podem surgir em períodos de agudização. Em todo o caso, os sinais inflamatórios são discretos, traduzidos por uma pequena tumefação sinovial (duro-elástica), calor local ligeiro e dor ao longo da entrelinha articular.
O derrame articular não é raro na OA avançada. A sua presença indicia agravamento do processo inflamatório, mas pode ser devido apenas ao distúrbio mecânico da articulação. Na dúvida, deve proceder-se a artrocentese para colheita e análise do líquido sinovial. O líquido sinovial na OA tem tipicamente aspecto translúcido, viscosidade mantida e uma contagem de leucócitos menor que 2000 por milímetro cúbico.
É muito frequente que a OA, especialmente da anca e do joelho, se associe a inflamação das estruturas periarticulares adjacentes: tendinites, ligamentites, bursites.
Na anca, é especialmente frequente a tendinite dos adutores e a burso-tendinite trocantérica. No joelho, a burso-tendinite anserina é uma acompanhante frequente da OA. Estas lesões podem constituir a principal causa de dor e incapacidade.
A instabilidade articular é um problema que se coloca especialmente no joelho e na tibiotársica. No joelho tanto pode ser causa como consequência da OA enquanto no tornozelo é, geralmente, causa da doença. Em ambos os casos é causa de agravamento da OA, pelo que não deve deixar de ser investigada.
A OA mais avançada tem aspectos radiológicos mais graves e tende a ser mais incapacitante. Contudo, no doente individual, a disparidade clínico-radiológica pode ser notável. Este aspecto é particularmente notório na coluna, mas pode apreciar-se em qualquer outra localização.
Subtipos clínicos

A OA pode classificar-se em dois subtipos.

OA típica

Surge de forma progressiva em doentes de meia-idade ou idosos e envolve uma ou mais das articulações frequentemente afetadas:

a) coluna, coxofemoral (CF), joelho (J) e 1.ª MTF;
b) 1.ª carpometacárpica (CMC), interfalângicas proximais (IFP) e distais (IFD).

O envolvimento poliarticular é a regra, com forte tendência à simetria. Este tipo de OA é, na maior parte das vezes, primária, podendo associar-se um componente de predisposição genética. O excesso de peso está particularmente ligado ao desenvolvimento de OA patelofemoral, mas a sua relação estatística e causal com a OA de outras localizações é controversa. Algumas profissões constituem fatores de risco para OA da CF (mineiros, trabalhadores rurais) ou do joelho
(mecânicos).

A OA nodular das mãos

É uma situação muito frequente, especialmente em mulheres de meia idade e idosas.

• São sede frequente de OA nas mãos a 1.ª CMC (rizartrose), as IFD e IFP (OA nodular).
• OA de outra localização (p.ex, punho, MCF) obriga a ponderar causa subjacente (traumática? metabólica?).
• A OA nodular tem forte tendência hereditária.
• Pode surgir isoladamente ou acompanhar OA em outra localização.
• As dores podem ter ritmo misto, com surtos inflamatórios.
• O interrogatório e exame objetivo afirmam o diagnóstico:
• tumefações duras na vizinhança das articulações IFP (nódulos de Bouchard) e/ou IFD (nódulos de Heberden);
• ausência de tumefação sinovial;
• nas fases iniciais pode haver sinais inflamatórios e erosão cutânea com saída de serosidade.
• Exige diagnóstico diferencial com artrite reumatóide e artrite psoriática (note ausência de sinovite, consistência dura da tumefação, normalidade dos parâmetros de fase aguda).
• As alterações radiográficas são típicas de OA. Raramente podem ocorrer erosões.
• O tratamento é essencialmente sintomático.
• Apesar da tendência para a deformação progressiva, o doente mantém boa capacidade funcional.

Rizartrose

• Consiste na OA da primeira articulação carpometacárpica.
• Pode surgir isoladamente ou no contexto de OA nodular ou generalizada.
• É uma situação muito frequente, especialmente em mulheres de meia-idade e idosas.
• Está relacionada com trabalho manual exigente e repetitivo.
• Determina dor na base do polegar, com ritmo mecânico, embora possam ocorrer surtos inflamatórios. Pode haver deformação visível.
• O exame objetivo detecta dor à palpação da articulação, com ou sem crepitação. Importa excluir a existência de tenossinovite de De Quervain.
• O exame radiográfico confirma o diagnóstico.
• O tratamento é sintomático e conservador.
• A imobilização do polegar por tala pode ser muito útil.
• Em situações incapacitantes pode obter-se alívio transitório com infiltração local de corticóide ou optar por intervenção cirúrgica.

OA atípica

Considera-se “atípica” a OA que surge em indivíduos jovens (antes dos 45 anos), tem instalação rápida ou afeta localizações incomuns (p.ex, ombro, cotovelo, punho, MCF ou tibiotársica.
Este tipo de OA é quase sempre secundário a outra causa.

O diagnóstico de OA com características atípicas obriga à investigação de causa subjacente.

• início precoce (antes dos 45 anos);
• localizações incomuns: MCF, punho, cotovelo, ombro, etc.;
• episódios inflamatórios recorrentes;
• evolução rapidamente progressiva;
• calcificação de a cartilagem articular na radiografia.

Causas plausíveis:

• traumatismo, inflamação local prévia, necrose asséptica, etc.;
• instabilidade ou desvio articular;
• hemocromatose, ocronose, hipofosfatasia, etc.
• Orientação:
• a pesquisa destes fatores causais é mandatória perante qualquer OA atípica;
• o receio de OA subsequente justifica que estas condições devam ter, em todos os casos, tratamento precoce e intensivo;
• o tratamento da OA constituída segue os preceitos gerais aplicáveis à OA de qualquer causa.

Causas mais comuns de osteoartrose atípica ou secundária

Fatura com envolvimento da superfície articular
Meniscectomia
Desvios de eixo
Instabilidade articular
Corpos estranhos intra-articulares
Osteocondrite dissecante
Exigências profissionais particulares
Necrose asséptica
Artrite prévia
Condrocalcinose

Tratamento da osteoartrose

São objetivos do tratamento:

• Alívio da dor e outros sintomas, como a rigidez articular e a ansiedade, com o mínimo de risco iatrogênico.
• Manutenção da função e minimização do impacto da doença na qualidade de vida do paciente.
• Atraso da progressão do processo degenerativo, por diminuição da agressão articular.

Tratamento fisioterapêutico

Mobilização passiva e ativa, alongamentos, exercícios isométricos, isotônicos e outros.

Os exercícios isométricos e isotônicos progressivos para a musculatura são mais eficazes para o fortalecimento muscular e melhora da funcionalidade do que os exercícios globais de fisioterapia que incluem treinos funcionais (subir escadas, levantar-se da cadeira, treino de marcha e outros).

Manter a mobilidade articular é muito importante para os pacientes com artrose, pois a perda de amplitude de movimento causa encurtamento, contratura em músculos e estruturas capsulares, podendo dificultar a funcionalidade. A força do alongamento deve ser controlada em casos de inflamação, pois esta diminui a força tênsil do músculo em 50%.

Os exercícios de fortalecimento muscular têm sua importância, pois a fraqueza dos músculos que envolvem a articulação osteoartrítica contribui para a incapacidade do paciente.

Os exercícios isométricos são recomendados inicialmente, por ser bem tolerados pelos pacientes e por ser mínima a probabilidade de causarem inflamação, principalmente se realizados em ângulos articulares que causam menos dor. Além disso, a elevação da pressão intra-articular, através desse tipo de exercício, é pequena e a destruição do osso subcondral também é mínima em relação a outros tipos de exercícios.

O músculo deve ser exercitado em vários comprimentos (em vários ângulos articulares), principalmente nos mais longos, pois estes têm importância por afetar a postura, o levantar da cadeira, o subir escadas e, eventualmente, a marcha.

Os exercícios isotônicos podem ser utilizados em seguida, quando a dor e a inflamação forem controladas, pois estes são superiores aos exercícios isométricos em relação ao ganho de força, endurance, capacidade aeróbica e habilidade funcional.

Os exercícios aeróbicos como andar, correr e nadar podem ser acrescidos, quando houver aumento na força e endurance muscular, para obter melhoras cardiovasculares adicionais. Os exercícios recreacionais serão bem tolerados, à medida que o paciente mostrar progresso na capacidade aeróbica.

O uso somente de exercícios aeróbicos não melhora a função muscular e nem a performance funcional e que, portanto, estes devem ser feitos somente como exercícios adicionais.

Os recursos de calor, frio e eletroterapia podem ser amplamente utilizados. O frio é indicado em casos de dor, inflamação e espasmos musculares. O calor alivia a dor, aumenta a extensibilidade do tecido colágeno e diminui a rigidez articular. Nos processos inflamatórios, existem controvérsias em relação à indicação e contra-indicação.

Os recursos da eletroterapia mais utilizados são o ultra-som, ondas curtas, microondas, eletroestimulação pulsada de baixa freqüência e a corrente galvânica.

A utilização de um sistema de biofeedback para treino de marcha também pode ser útil para aprimorar o padrão de marcha de pacientes com OA de joelhos e, dessa forma, evitar mecânica alterada que possa provocar maiores danos à articulação. A redução de peso em pacientes obesos é um fator importante no tratamento de OA de articulações, pois estas suportam o peso do corpo. Pode-se fazer uso da eletroacupuntura para auxiliar nessa perda de peso.

Fonte: associação de artigos internet

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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