Cuidados intensivos no paciente trauma medular


O Trauma Raquimedular (TRM) constitui o conjunto de alterações, temporárias ou permanentes, nas funções motora, sensitiva ou autonômica, consequentes à ação de agentes físicos sobre a coluna vertebral e os elementos do sistema nervoso nela contidos. O acometimento da coluna cervical acontece em 2/3 dos pacientes com TRM e frequentemente apresentam lesões simultâneas, como trauma torácico, abdominal e lesões vasculares do sistema vértebro-carotídeo.

Fisiopatologia

Primária: lesão imediata ao trauma devido contusão mecânica e hemorragia Secundária: eventos bioquímicos que levam à disfunção e morte celular.

Diagnóstico

1. Clínico

- choque medular: ausência total de reflexos, sensibilidade e motricidade, abaixo do nível da lesão. A ausência de tônus esfincteriano indica vigência de choque medular.

2. Radiológico

- Radiografia simples de coluna (ântero-posterior e perfil)
- Tomografia computadorizada de coluna
- Ressonância nuclear magnética de coluna (melhor método para avaliar integridades de estruturas não ósseas)

Tratamento

1. Cuidados primários

A – abrir vias aéreas – se necessário, uso de ventilação não invasiva/intubação orotraqueal. Atenção especial nos pacientes com lesão cervical – não postergar ventilação mecânica, atentando-se aos cuidados no momento da intubação, evitando-se a hiperextensão;

B – respiração – confirmação ventilação (fixação IOT, presença de murmúrios vesiculares)

C – circulação – obter acesso venoso (periférico).

2. Imobilização da coluna. Manter colar cervical e a prancha rígida até afastar ausência de lesão medular ou ligamentar, pela ressonância nuclear magnética.

3. Protetor gástrico: omeprazol, esomeprazol ou pantoprazol.

4. Pressão arterial: manter pressão arterial média (PAM) entre 85 – 90mmHg, preferencialmente nos primeiros dias após o trauma.

5. Sonda vesical de demora na admissão, após toque retal.

6. Sonda nasogástrica

7. Dieta: iniciar dieta o mais precocemente possível, assim que condições clínicas permitirem, seja oral, enteral ou parenteral.

8. Controle de temperatura – manter normotérmico, se necessário, uso de colchão térmico.

9. Analgesia:

- dipirona
- opióides (morfina, tramadol)
- anti-inflamatórios não hormonais, caso não haja contra-indicação

10. Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas, dispositivo anti-trombótico, mobilização precoce (quando possível) e utilização de heparina de baixo peso molecular
(Enoxaparina 40mg SC 1x/dia)

11. Em casos em que a equipe neurocirúrgica optar pelo uso de corticóide (metilprednisolona), atentar-se para:
- pode ser utilizada até 8h do trauma
- Posologia:

Até 3 horas do trauma:
- 30 mg/kg em 15 minutos
- após 45 minutos: 5,4 mg/kg/hora em 23 horas

Entre 3 e 8 h do trauma:
- 30 mg/kg em 15 minutos
- 5,4 mg/kg/hora em 47 horas

Dose total: 154,2mg/Kg em 24 horas
- Contra-indicações ao uso de metilprednisolona:
- pacientes com lesão aberta (ferimento por arma de fogo)
- pacientes com risco iminente de vida
- idade inferior a 14 anos
- mulheres grávidas
- Nos pacientes que receberem metilprednisolona, deve ser prescrito albendazol
400mg/dia por 3 dias, para prevenir a síndrome de Loeffler.

12. Tratamento cirúrgico: à critério da equipe de neurocirurgia, baseado no quadro clínico e exames complementares e tem por finalidade, a descompressão medular e a fixação dos elementos ósseos da coluna vertebral.


Fisioterapia

1. Avaliação neurológica

2. Inspecionar possíveis contusões, ferimentos e fraturas.

3. Avaliação déficit motor/sensitivo e reavaliações após o período de choque medular.

4. Avaliar presença de automatismo medular.

5. Mobilização precoce das extremidades, mantendo a imobilização (colar cervical e prancha rígida).

6. Realizar mobilização em bloco enquanto persistir instabilidade da coluna.

7. Manter vias aéreas pérvias. Não realizar aspiração nasal caso haja traumatismo facial.

8. Manter oxigenação adequada (SaO² igual ou maior que 95%). Avaliar necessidade de cateter, máscara de nebulização, máscara de Venturi para PaO² entre 80 e 120).

9. Estimular musculatura respiratória e estimular a tosse, para mobilizar possíveis secreções.

10. Avaliar necessidade de ventilação não-invasiva em casos de desconforto respiratório
(CPAP, BIPAP, RPPI).

Contra-indicações de ventilação não-invasiva:

- presença de traumas orofaciais
- enterorragias
- sangramentos no conduto auditivo, que pode estar relacionado à fratura de articulação têmporo-mandibular.
- rebaixamento do nível de consciência.
- alteração na deglutição e/ou dificuldade de manipular secreções.
- deterioração respiratória.
- agitação ou não adaptação a ventilação não invasiva.

11. Avaliar necessidade de intubação orotraqueal, caso a ventilação não invasiva não tenha sucesso. Atenção especial nos casos de lesão cervical alta – sugerir IOT.

12. Compressão Pneumática Intermitente para profilaxia de TVP (ver protocolo de TVP).

13. Mobilização de membros inferiores, exceto se contra-indicação (politrauma, fratura de membros inferiores).

14. Avaliar necessidade de protetor de pé eqüino (disponível na UTI). Em casos de padrões neurológicos já instalados: órteses.

15. Sugerir traqueostomia precoce (cinco dias) em casos de lesões medulares completas ou prognóstico reservado.


Autores: Viviane Cordeiro Veiga, Salomón Soriano Ordinola Rojas, Elaine Aparecida Silva de Morais, Erica Cristina Alves dos Santos, Olga Oliveira Cruz, Andreia Maria Marchesini, Ligia Maria Coscrato Junqueira

2 Comentários:

Principe Encantado disse...

Obrigado pela visita e comentário, seu site é muito legal, minha esposa é enfermeira vou indicar para ela. Estou lhe seguindo
Bom domingo.Abraços forte

Adm. Blog disse...

Príncipe você é realmente encantado, rs.
Obrigada pela gentileza.
Excelente domingo, abraços

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