Abordagem fisioterapêutica no derrame pleural parapneumônico

A infecção aguda do trato respiratório é o problema de saúde que mais interfere com a atividade dos indivíduos que vivem mos países de climas temperados. Estudos estatísticos, além de confirmarem tal verdade, descem a detalhes quanto à sua incidência, relacionada aos mais diversos fatores, como: idade, clima, padrão socioeconômico e deficiência imunitária.

Na virada do século, as pneumonias foram consideradas como a causa mais comum de mortes. Hoje se considera que 10% das internações hospitalares são por pneumonias bacterianas. A mortalidade desses indivíduos oscila entre 10 e 25%.

Sabe-se que, nos indivíduos normais, a árvore brônquica abaixo da carina é isenta de germes, o mesmo não acontecendo nas vias respiratórias superiores, onde, habitualmente, vivem microorganismos patogênicos. Tais condições exigem uma constante vigilância do organismo, através de seus mecanismos de defesa, tanto locais como gerais. Desde que tais mecanismos estejam comprometidos, podem ocorrer infecções que resultariam, entre outras causas, do aumento em número e em virulência dos agentes patogênicos, superando assim a capacidade de defesa do organismo.

Poluição Atmosférica, Tabagismo, mudanças bruscas de temperatura e outras considerações ambientais podem favorecer as infecções respiratórias agudas.

Houve época em que o termo pneumonia significava, quase sempre, processo inflamatório agudo de um lobo pulmonar, provocado pelo pneumococo-pneumonia lobar. Posteriormente, a conceituação clínica da doença confere uma inevitável simplificação, passando o termo a traduzir a inflamação aguda, de qualquer natureza, localizada no parênquima pulmonar.

A presença de líquido, em quantidade anormal, entre as pleuras é a alteração (e mais freqüente) mais importante que ocorre no tórax.

O derrame resulta de doença primária da pleura ou secundário a uma afecção pulmonar ou de qualquer outro órgão à distância. Os casos parapneumônicos costumam ser unilaterais; com relação aos volumes são tidos como pequenos (menor do que 500ml) Aproximadamente 50 % das pneumonias bacterianas se fazem acompanhar de derrame pleural. O derrame para pneumônico pode ocorrer tanto nas pneumonias comunitárias como nas nosocomiais, sendo o tempo de internação habitualmente maior na segunda hipótese.


Epidemiologia

Nos EUA, cerca de 150.000 a 570.000 casos de pneumonias pneumocócicas são registradas anualmente, com uma incidência de 68 a 200 por 100.000 habitantes e o grupo mais atingido situa-se entre os 30 e os 50 anos. A pneumonia pneumocócica já foi considerada enfermidade epidêmica nos primeiros 25 anos deste século, tanto nos países de clima frio, como em certas regiões da Europa e dos EUA. Neste último, as pneumonias pneumócicas comunitárias, consideradas as mais freqüentes, causam de 250.000 a 400.000 óbitos anuais. A mortalidade por bactérias, que na era préantibiótica atingia 83 % caiu para 15% com o advento da penicilina. Nos climas temperados sua maior incidência ocorre no inverno.

Nos EUA, a incidência anual de derrame pleural, pneumônica 300.000. No Sanatório Jacarepaguá (RJ), com 1.000 leitos para diagnósticos e tratamento das pneumopatias, aproximadamente 30 % dos pacientes era portadores de derrame pleural.

Fisiopatologia

O derrame pleural parapneumônico apresenta três fases evolutivas. Sem marcadas que se iniciam com exsudato estéril. Do quinto ao 1º dia pode se instalar a fase fibropurulenta quando se observa aumento de polimorfonucleares, descamação pleural e depósito elevado de fibrina que tendem a envolver a serosa e favorecer o desenvolvimento de lojas. Nesta fase, descem a glicose e o PH e a LDH se eleva ao mesmo tempo em que a cultura pode identificar germes. A terceira fase é a de organização, que se caracteriza pelo aparecimento de uma camada envoltória em cada pleura que o impede de expandirse, o material coletado para o aspecto viscoso identificando como empiema. Nesta fase, a cultura nem sempre é positiva.

Dentre os germes aeróbios mais comuns no adulto destacam-se o Staphylococus aureus e as espécies Estreptocócicas do grupo Gran-negativo destacam-se as espécies pseudomonas e
eschrichi. Nas crianças, as bactérias mais comuns são (5 – aureaus), (5- pneumoniae) e (H-influenzae).

Achados radiológicos

A imagem radiológica pneumônica quando assume o aspecto clássico, apresenta-se como infiltrado denso e homogêneo de padrão alveolar comprometendo parte ou totalidade de um
ou mais lobos. Seus limites, de início, imprecisos, tornam-se mais tarde bem marcados, deprimindo a extensão do processo subsegmentar, segmentar ou lobar. As cissuras, dependendo da fase do processo e da incidência dos Raios X, tornam-se mais visíveis, que em suas posições normais, retraídas e abauladas. A verificação desse posicionamento é particularmente útil quando relacionadas com os deslocamentos dos brônquios de maior calibre, permitindo o diagnóstico preferencial entre atelectasia e tumor: a comparação volumétrica entre o hemitórax comprometido e o sadio é sempre útil.

A pleura normal não tem qualquer tradução clínica e radiológica. Sendo as pleuras íntegras não visíveis ao exame radiográfico. Quando o derrame começa a se constituir, o líquido é coletado primeiramente nos locais de maior decline, isto é, nos seios costofrênicos posteriores e laterais, desde que a radiografia seja feita com o paciente em pé. Se no radiograma de tórax for evidenciado opacidade extensa na base do tórax, pode ter dificuldade em diferenciar derrame pleural de consolidação extensa. Neste caso, o raio X decúbito lateral sobre o lado da pneumonia por evidenciar a presença de líquido quando o derrame for livre, isto é, na fase inicial. Em derrames de longa evolução, pode se evidencia opacidade pleural independente do declínio que corresponde o espessamento pleural.

Achados clínicos

O quadro clínico das infecções respiratórias modificou-se profundamente com o advento dos antibióticos (mesmo quando prescritos de maneira incorreta). Muitos pacientes, acometidos de pneumopatias agudas, ao chegarem ao médico estão em regime de antibióticos, ou quimioterápicos, muitas vezes por iniciativa própria. Tal conduta, inadequada, faz com que a evolução clínica das pneumonias, seja peculiar. Ao exame físico, desde que condições o permitam, pode-se identificar área de condensação se supondo ao exame radiológico. Muitos referem historia prévia de infecção das vias respiratórias superiores. A sensação de calafrios, na maioria das vezes única, é quase sempre manifestação precoce dessas pneumonias.

Como primeiros sintomas surgem: tosse, dor torácica em forma de pontada, temperatura elevada, hipersudorese, cefaléia, astenía, mialgias, taquipnéia e taquicardia. A tosse, que nos primeiros dias pode faltar, é seca, tomando-se por produtiva, mucóide após 48-72 horas; posteriormente a secreção assume aspecto sanguinolento que, nos dias subseqüentes, pode adquirir a cor de tijolo.

Tossir ou executar determinados movimentos torna-se penoso para o doente. Não é raro uma pneumonia simular abdome agudo, sobretudo em crianças, particularmente as localizadas nos lobos inferiores, médios (segmento medial) e língula (segmento inferior). O aspecto cianótico de certos doentes resulta mais de sua respiração superficial, devido à dor, do que a redução da superfície respiratória. Os dados acolhidos pelo exame físico dependem da fase da infecção, sede, extensão e profundidade da lesão. Pela inspeção e palpação percebe-se maior ou menor redução da mobilidade torácica, quer difusa ou localizada. O frêmito toracovocal, que de início está normal ou diminuído, aumenta quando surge a consolidação, convivendo com a macicez obtida pela percussão. A redução do murmúrio vesicular precede o aparecimento de estertores crepitantes audíveis. Precocemente, desde o início da doença a expectoração toma-se abundante de aspecto purulento e eliminação fácil.

Ruídos brônquicos de vários timbres e alturas podem permanecer por vários dias. Quando a clínica no derrame pleural para pneumônico a dor e a queixa, mais comum e precoce, em correspondência com a zona lesada, e aumenta com os movimentos respiratórios. Pode ser observada tosse não-produtiva principalmente nos derrames mais volumosos enquanto que a dispnéia costuma ser mais tardia e proporcional ao volume dos mesmos, embora a dor que frequentemente acompanha os pequenos derrames possa conduzir à dispnéia por bloqueio inspiratório. A doença se inicia por manifestações gerais como astenia, fadiga fácil, e suores noturnos. A febre, em geral presente, pode faltar em certos casos, ou ser tão discreta que passa desapercebida. Um pulmão ou lobo que não se reexpande após a toracocentese, terá possivelmente um obstáculo brônquico ou uma lesão do parênquima. Se o pH < 7,2 ou glicose < 40 mmHg deve-se realizar a drenagem torácica o mais precoce possível, na maioria dos pacientes. É importante que a técnica de realização de análise brônquica seja adequada.

Tratamento clínico

A maioria dos derrames bacterianos parapneumônicos, particularmente os pneumócitos, é tratada no primeiro estágio, isto é, na fase exsudativa. Por isso e graças à grande sensibilidade do pneumococo aos antibióticos e quimioterápicos, raramente a toracocentese se faz necessária no tratamento desses derrames.

Tratamento fisioterapêutico

No derrame parapneumônico há uma restrição ventilatória, que deve provavelmente à dor pleurítica e ao comportamento do diafragma que, por estar contíguo a um processo inflamatório diminui sua movimentação (o diafragma entra em desvantagem mecânica de suas fibras musculares, devido à pressão do líquido pleural aumentando, mudando a morfologia de suas cúpulas tornando-o horizontalizado).

As condutas fisioterapêuticas utilizadas são:

- Decúbitos seletivos (facilita a dinâmica diafragmática)
- Compressão e descompressão (mobilização relativa da região torácica comprometida)
- Vibração (permite interferir na organização do derrame e facilitar sua absorção)
- Manobrar de desobstrução brônquica (mantém permeáveis as vias respiratórias, melhorando a ventilação alveolar)
- Cinesioterapia respiratória (maior mobilização das estruturas do tórax)

A orientação domiciliar deve completar o tratamento. Nos pacientes internados esse acompanhamento é mais fácil de ser seguido e consta de orientações para mudanças rigorosas de decúbitos, dormir com o lado afetado livre de pressões posturais e manutenção regular dos exercícios de reexpansão.

Autores: Aline Cristina de Oliveira Miranda, Bruno Freire Pimentel, Marcelo Henrique de Oliveira
Ferreira.

3 Comentários:

Anônimo disse...

Muito legal esse texto assim pude tira algumas duvidas e entende melhor!!!!
Davila miller

Anônimo disse...

Podem me dizer as referencias bibliográficas que utilizaram para fazer este texto?

Muito bom!

Janaina Rosa disse...

Adorei.Explicação muito clara.Obrigada

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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