Assistência ventilatória e fisioterapêutica na síndrome da angústia respiratória do adulto

A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda (IrpA), de maneira artificial até que estejam capacitados a reassumi-las.
Avanços na terapia de suporte (drogas, monitorizações hemodinâmica, marcadores teciduais) e nos conhecimentos de ventilação mecânica as SARA têm contribuído nas tentativas de diminuir a mortalidade da doença. A ventilação mecânica, em especial, tem um importante papel neste contexto, pois a mesma corretamente aplicada minimiza os efeitos pulmonares encontrados na
SARA e assim, contribui para que as desordens pulmonares não sejam mais um fator causal de morte.
O fisioterapeuta atua no amplo gerenciamento do trabalho da respiração e todas as atividades correlatadas para otimização da função ventilatória, manutenção das vias aéreas, acompanhamento e execução dos protocolos de assistência ventilatória na UTI.

SARA

A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) pode ser definida como uma insuficiência respiratória aguda grave, associada a alterações da permeabilidade da membrana alvéolos capilar com extravasamento de plasma para o interior dos alvéolos resultando com isto, no desenvolvimento de edema pulmonar não-hidrostático.
Os critérios indicados para diagnosticar e identificar a SARA caracteriza se pela presença de infiltrados pulmonares difusos bilateralmente no exame radiográfico, pressão da artéria pulmonar menor de igual a 18 mmHg sem haver história de doenças cardíacas, quociente entre a pressão arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio (PaO2 / FiO2) menor ou igual a 200.



Fisiopatologia

A lesão primária da SARA esta localizada na membrana alvéolo-capilar, estas células (endoteliais) realizam a produção e a degradação de prostaglandinas, metabolizam aminas vasoativas, convertem angiotensina I em angiotensina II, produzem em parte, fator VIII. O pneumócito tipo I forra a parede dos alvéolos e é através deles que ocorre a troca gasosa. O pneumócito II é caracterizado por possuir muitos corpos lamelares que produzem o surfactante.
Com a lesão teremos uma série de eventos fisiopatológicos que irão culminar com um quadro de insuficiência respiratória aguda.
Quanto ao acometimento pulmonar, a doença é progressiva, caracterizada por diferentes estágios clínicos, histopatológicos e radiográficos.
Estes estágios compreendem a fase inicial dita exsudativa, com presença de taquicardia, taquipnéia e alcalose respiratória, seguida por um período de latência, ou fase 2, que dura em média 6-48 horas após a lesão, paciente clinicamente estável, persiste hiperventilação, ocorre progressiva queda da PaO2 e hipocapnia e aumento do trabalho respiratório. Logo após temos a fase 3, caracterizada por intensa taquipnéia e dispnéia, diminuição da complacência pulmonar, Shunt pulmonar elevado e PaCO2 começa a elevar-se. Por ultimo ocorre a fase 4, que é a fase das anormalidades severas na qual nota-se hipoxemia grave que não responde ao tratamento, shunt pulmonar bastante elevado e acidose respiratória e metabólica.

Causas

A causa pode ser qualquer doença, que direta ou indiretamente, produz lesão pulmonar.
As causas diretas ou causas pulmonares lesam o pulmão a partir do epitélio alveolar. Dentre elas podemos encontrar pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, contusão pulmonar, embolia pulmonar, inalação de gases tóxicos, quase afogamento, hemorragia alveolar difusa, dentre outras.
Já as causas indiretas, também denominadas extra-pulmonares, lesam o pulmão a partir do endotélio capilar, e como exemplos temos a sepse, que é considerada a causa mais freqüentemente, choque (hemorrágico, séptico, cardiogênico anafilático), traumatismos torácicos e não torácicos, queimaduras, embolia gordurosa, pós-operatória de cirurgia cardíaca, pancreatite e eclampsia.

Apresentação Clínica

A doença como um todo é clinicamente caracterizada por hipoxemia aguda decorrente de alteração da relação entre ventilação e perfusão pulmonares.
Este quadro é a tradução do comprometimento heterogêneo do parênquima pulmonar, com colapso e inundação alveolar por exsudato inflamatório, constrição e obliteração vascular.
Normalmente, a SARA ocorre 24 ou 48 horas após a lesão ou a doença original.
Inicialmente, o indivíduo apresenta dispnéia, quase sempre acompanhada por uma respiração artificial e rápida, e aumento do trabalho respiratório. Podem-se auscultar sons crepitantes ou sibilos nos pulmões. Devido aos baixos níveis de oxigênio no sangue, a pele pode tornar-se cianótica.

Ventilação mecânica na SARA

Os objetivos da ventilação mecânica na SARA, visa a manutenção da oxigenação adequada, minimizando os efeitos deletérios gerados pela estratégia ventilatória escolhida. O princípio básico da ventilação mecânica na SARA consiste em recrutar mais áreas alveolares, tornando-as funcionantes.

Parâmetros ventilatórios

O fisioterapeuta deve conhecer e estar atento aos parâmetros do ventilador para possíveis alterações e ajustes necessários.

- Volume corrente e volume minuto: quando utilizamos um modo em que o volume corrente pode ser diretamente ajustado, devemos através da determinação deste e da freqüência respiratória impor ao paciente o volume corrente desejado. Em geral volumes entre 8 e 10 ml/Kg são utilizados, entretanto estudos demonstraram redução da mortalidade de pacientes com SARA quando volumes abaixo de 6 ml/Kg eram utilizados. Sabe-se que volumes que superam a capacidade pulmonar total geram pressões transpulmonares inaceitáveis e resultam em lesão pulmonar. Situações específicas em que hiperinsuflação pulmonar dinâmica está presente também requerem volume minuto reduzido.

- Freqüência respiratória: nos pacientes submetidos a modalidade assistida ou em desmame, a elevação da freqüência respiratória pode causar aumento do trabalho respiratório, favorecendo a retenção de CO2 e a fadiga muscular, diminuindo o tempo expiratório e aumentando a auto-PEEP, principalmente quando houver incremento da resistência expiratória. Frequências respiratórias devem ser usadas entre 12 e 20 ciclos/min, evitando-se volume minuto maior do que 7,5 l/min. (lembrar que freqüências elevadas também podem potencializar a lesão alveolar).

- PEEP: deverá ser escolhida através da análise da relação pressão-volume (PEEP x complacência ou PEEP crescentes ou decrescentes avaliando-se a oximetria de pulso) e ajustado em 2 cmH2O acima do primeiro ponto de inflexão (Pflex-inf), se o ponto de inflexão não for encontrado, deverá ser usado um PEEP “empírico” de, no mínimo 10 cmH2O e em média 16 cmH2O para recrutamento alveolar das regiões dependentes dos pulmões. Estas recomendações são válidas para a fase aguda da SARA (menos de 1 semana de evolução). O Pflex-inf corresponde ao valor de pressão, onde a tangente da curva aumenta de forma súbita, significando que uma grande população de alvéolos é recrutada neste momento, com conseqüente aumento da complacência pulmonar. Em lugares que não contarem com a possibilidade de realização da curva P-V (Pressão x Volume) à beira do leito, sugerimos como alternativas para a escolha do PEEP: após recrutamento máximo, decrescer progressivamente o valor da PEEP a partir de 25 cmH2O, observando-se a oxigenação arterial pela oximetria de pulso, deixando no menor valor que propicie uma SaO2 >90%.

- Fração inspirada de oxigênio: durante a aspiração o fisioterapeuta deve estar atento à saturação percutânea de O2 é recomendável aumentar a FiO2 antes de iniciar o procedimento, e voltar aos parâmetros anteriores após o término do mesmo e retorno às condições basais do paciente. A FiO2 deverá ser ajustada para obtenção de uma oxigenação adequada. A FiO2 inicial será de
100%, mas deve-se reduzi-la gradativamente, desde que se mantenha um saturação arterial de oxigênio (SaO2) maior que 92%. Níveis de FiO2, Maiores que 60% quando mantidos por tempo prolongado causam toxidade pulmonar. Para a redução da fração inspirada, deve se lançar mão do uso de PEEP.

- Sensibilidade: é importante regular a sensibilidade do respirador de forma que o paciente realize menor esforço inspiratório para iniciar o ciclo, evitando a autociclagem. A dificuldade na ciclagem pode aumentar o trabalho respiratório, gerando desconforto, fadiga muscular e atraso do desmame.

Recursos Fisioterapêuticos na SARA

São indicados para a prevenção das complicações geradas por incapacidade de manter eficiente remoção das secreções brônquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar adequado, gerenciamento do trabalho respiratório, alternando terapeuticamente os limites de sobrecarga e repouso dos músculos inspiratórios.

- Manobras de higiene brônquica: relacionam-se a técnicas como percussão cubital, vibrocompressão e aspiração de secreções. São técnicas capazes de reverter rapidamente a hipoxemia causada pela obstrução das vias aéreas e pelo aumento da secreção. Elas permitem a diminuição da carga de trabalho dos músculos respiratórios durante a ventilação mecânica.

- Percussão cubital: o efeito provoca ondas mecânicas que levam o muco até as vias aéreas de maior diâmetro. A manobra nunca deve ser incomoda ao paciente. É contra-indicada em pacientes com instabilidade torácica, osteoporose importante e coagulopatia significativa.

- Vibrocompressão: é aplicada durante a fase de expiração naqueles pacientes com dificuldade de remover a secreção.

- Aspiração de secreções: o fisioterapeuta realiza o procedimento de aspiração traqueal, na complementação de programas assistências fisioterapêuticos.

- Terapia de expansão pulmonar: os exercícios de expansão pulmonar são exercícios de respirações profundas enfatizando a inspiração. São realizadas através da utilização de exercícios respiratórios ativos ou associados a equipamentos com pressão positiva como CPAP, EPAP e RPPI.
Poderá ser obtido através de alterações dos parâmetros do ventilador, como aumento do volume corrente, inversão das relações insp./exp., variação do nível de PEEP.

- Exercícios respiratórios: são elaborados para retreinar os músculos da respiração melhorando ou redistribuindo a ventilação, diminuindo o trabalho respiratório e, melhorando as trocas gasosas. Ensinam o paciente a controlar a respiração, aumentar a coordenação e eficiência dos músculos respiratórios, mobilizar a caixa torácica e treinar técnicas de relaxamento. Realizam-se exercícios na sua forma ativa com a orientação e o auxilio na execução.
A indicação dos exercícios respiratórios está na dependência de vários fatores, como colaboração do paciente e condição muscular. A associação dos exercícios respiratórios com sistemas geradores de pressão positiva (CPAP), que causam aumento da resistência expiratória
(EPAP) e variações na posição do corpo parecem ser benéficas.

- Respiração diafragmática: os exercícios de respiração diafragmática podem ser usados para melhorar a eficiência da ventilação, diminuir o esforço respiratório, e melhorar a troca de gases e oxigenação.

- Ventilação prona: a adoção do decúbito prona durante a ventilação mecânica do paciente portador de SARA vem sendo uma das medidas de tratamento para melhora a troca gasosa. Contudo, o uso de estratégia ventilatória protetora é usada em associação com decúbito prona. A estratégia protetora consiste em: baixos volumes correntes, PEEP geralmente maior que 10 cmH2O, e obtidos através da curva (PEEP/ complacência ou Pressão/Volume) e modo ventilatório com pressão limitada (pressão de pico limitada em 40cmH2O), FiO2 mínima para garantir a saturação de oxigênio. Em prona, a pressão arterial de oxigênio e a troca gasosa tendem a melhorar em relação ao decúbito supino, usando os mesmos parâmetros de ventilação protetora. A porção dependente do pulmão em prona tende a perfundir melhor e a porção não dependente tende a ventilar e reexpandir mais do que a dependente. Devido a isto, o decúbito deve ser alternado em intervalos de pelo menos 6 horas para que ambas as porções do pulmão possam se beneficiar. A manobra da pronação exige trabalho multidisciplinar de toda equipe.

Autores: Cristiane Bigão Rodrigues Machado, Meire Ellen Toledo, Marcelo Henrique de Oliveira Ferreira

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