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Fisioterapia nas intercrises de asma

Mecânica Pulmonar

Na asma o diâmetro dos bronquíolos diminui mais durante as expirações do que durante as inspirações, pois o aumento da pressão intrapulmonar durante o esforço expiratório comprime de fora para dentro as paredes dos bronquíolos. Como os bronquíolos já estão parcialmente ocluídos, a diminuição adicional de seu calibre como conseqüência da compressão externa, provoca uma obstrução especialmente intensa durante as expirações.
Assim, a pessoa asmática usualmente pode inspirar de modo bastante adequado, mas tem grande dificuldade para expirar. Mensurações clínicas revelam grandes reduções nos fluxos expiratórios máximos e no volume expiratório forçado no primeiro segundo. Estas alterações resultam em dispnéia.
Por causa da dificuldade para expirar o ar contido nos pulmões, a capacidade residual funcional e o volume residual aumentam muito durante uma crise de asma. Se a doença persiste ao longo de muitos anos, a caixa torácica fica permanentemente aumentada de volume, resultando no “tórax em barril” e a capacidade residual funcional e o volume residual ficam permanentemente aumentados.
Nas crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre provoca alterações na relação ventilação/perfusão, devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia que ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório que é uma tentativa de aumentar a ventilação, e isso envolve maior gasto energético. O consumo de oxigênio necessário para ventilação pulmonar é menos que 5% do consumo total de oxigênio do organismo, mas nas crises o aumento do trabalho respiratório aumenta a porcentagem despendida (25% ou mais). Quando isso ocorre, o aumento da ventilação se torna insustentável, sobrevindo à acidose respiratória. Em crises prolongadas causa fadiga da musculatura envolvida na respiração e pode levar à falência respiratória.
Especulou-se, principalmente, se tal fadiga poderia ser o evento desencadeante de Insuficiência Respiratória Aguda especialmente a determinados pacientes de risco para desenvolvê-la como asmáticos em crise e portadores de bronquite crônica e enfisema durante seus períodos de agudização. A tais questionamentos somaram-se observações de que a principal causa de dependência à prótese ventilatória e a falência nas tentativas de desmame do ventilador poderiam ter origem única, comum a todos estes eventos (João Cláudio Emmerich).

Classificação da Asma


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Fatores de risco no prognóstico a longo prazo

Hiperreatividade das vias aéreas respiratórias

Um dos aspectos mais característicos da asma é a hiperreatividade brônquica, que consiste numa resposta broncoconstritora exagerada a vários estímulos de natureza física, química e farmacológica.

Alergia atópica

A alergia atópica detectada pelos testes cutâneos, pelos níveis elevados de IgE sérica e pela eosinofilia sangüínea, tende a agravar o prognóstico da asma.
Infecções respiratórias
Os asmáticos são mais suscetíveis a infecções respiratórias, tanto virais como bacterianas (nestas, destacam-se as sinusites).

Tabagismo

Tanto o tabagismo ativo como passivo têm sido incriminados na piora do prognóstico da asma.

Condições climáticas

As condições climáticas parecem agravar o prognóstico da asma, principalmente as associadas aos fatores que aumentam a poluição atmosférica.

Idade de início

O prognóstico da asma é pior quando o seu início é precoce.

Iatrogenia

A iatrogenia está relacionada, principalmente, com os paraefeitos dos fármacos utilizados para tratamento e a inadequada percepção pelo paciente e/ou pelo médico dos sinais de agravamento da crise.

Fatores precipitantes e agravantes

Alergenos – São substâncias capazes de desencadear uma reação alérgica. Os alergenos nada causam à maioria das pessoas, sendo prejudiciais somente àqueles que tenham essa predisposição à alergia. O alergeno mais comum em nosso meio é o ácaro.

Irritantes – cheiros de tintas, aerossóis, perfumes, produtos químicos, poluentes atmosféricos, fumaça de cigarros, ar frio, tosse e riso podem precipitar ou agravar a asma.

Exercícios físicos – O exercício faz com que a pessoa passe a respirar pela boca inspirando ar menos aquecido e mais seco. Fazer exercício físico é fundamental ao crescimento e desenvolvimento das crianças, e assim sendo devem ser estimulados. Um bom controle da doença, além do uso de medicações antes de iniciar-se os exercícios são fundamentais a uma vida normal, principalmente para as crianças.

Fatores emocionais – se aceita que a sugestão e as contrariedades emocionais possam alterar o tônus bronquiomotor e aumentar a resistência ao fluxo aéreo.
Há um paralelismo entre a profunda ansiedade maternal abafante e a hiperreatividade dos brônquios, que se fecha impedindo o ar de circular nos pulmões, o que desenvolve no indivíduo um medo/pânico semelhante ao de quem está prestes a afogar-se.

Refluxo gastroesofágico – O refluxo gastroesofágico pode agravar a asma.

Fatores endócrinos – Os asmáticos têm, ocasionalmente, agravamento das crises na dependência do ciclo menstrual, do uso de anticoncepcionais orais e do hipertireoidismo.

As manifestações da asma

Hereditariedade
Mãe fumante durante a gravidez
Fumante passivo na infância
Alergenos (principalmente o ácaro)
Resfriados ou infecções virais
Exposição ocupacional

Sintomas

Inclui tosse, chiado no peito, respiração curta, opressão no tórax e produção de secreção. No entanto deve ser diferenciada de uma grande diversidade de doenças como, por exemplo: bronquiolite viral e fibrose cística em crianças; enfisema pulmonar e embolia pulmonar em adulto.
No transcurso dos dois tempos respiratórios percebem-se roncos e sibilâncias, estas últimas intensas, disseminadas e acompanhando, principalmente, a fase expiratória. O murmúrio vesicular está diminuído e alterado pela dificuldade dos movimentos respiratórios. O fluxo aéreo se transforma em extrema turbulência devido à obstrução dos condutos aéreos.
O indivíduo ao sentir diminuído a efetividade respiratória, trata de respirar intensamente com seus músculos inspiratórios incluindo também os músculos acessórios (esternocleidomastóideo). O esforço muscular posto em jogo demanda, então, um maior consumo de oxigênio para manter a atividade metabólica, porém o faz de tal forma que a PCO2 e a acidose respiratória conseqüente, pioram, em vez de melhorar. No final de uma crise, o excedente aéreo dos pulmões sobredistendidos é eliminado, os quais retornam ao seu tamanho normal. Entre um acesso e outro, existe ausência de sintomas por períodos variáveis.

Tratamento clínico

Há dois medicamentos para tratar a asma. Os medicamentos preventivos destinam se a evitar o aparecimento das crises, combatendo a inflamação dos brônquios, os mais eficazes são os corticosteróides. Os medicamentos sintomáticos são os que se utilizam para as crises, os chamados broncodilatadores.
O componente crítico de broncoconstrição da asma aguda é geralmente reversível com a terapia medicamentosa, e, quando isto ocorre, todos os outros níveis de disfunção reverterão também. Por isso, o nível mais importante a ser atingido é o da movimentação do ar, o que pode ser melhor atingido através da terapia medicamentosa, incluindo broncodilatadores e corticosteróide.

Tratamento fisioterapêutico durante as intercrises de asma

Segundo Shestack, Robert, na maioria dos casos de asma, perde-se a capacidade de utilizar o diafragma na respiração e expandir as áreas basais dos pulmões. Além disso, o tórax está freqüentemente tenso e os músculos do pescoço encontram-se em contração vigorosa, tornando quase impossível à respiração diafragmática. Por conseguinte, deve-se ensinar ao paciente a relaxar a parte superior do tórax e utilizar o diafragma na respiração. Em todos os exercícios, o objetivo consiste em ajudar o paciente a esvaziar os pulmões. Muitos exercícios para fortalecer o diafragma atuam através do seu efeito direto sobre o diafragma e através do fortalecimento de suas inserções.
E importante ajudar o paciente a aumentar o tempo de expiração, afim de que não ocorra alterações enfisematosas nos pulmões. A primeira etapa consiste em tentar reduzir o tamanho do tórax durante a expiração. Uma vez conseguido isto, o paciente pode aumentar o tempo de expiração comprimindo o tórax com as mãos durante a expiração. Portanto, o tratamento fisioterapêutico durante as intercrises de asma incluem: exercícios para fortalecer os músculos utilizados na respiração (diafragma, músculos costais laterais, músculos dorsais, músculos abdominais), proporcionando também exercícios para melhorar a postura.
Nesse período o paciente geralmente não apresenta nenhum sintoma e os exames podem ser normais. É nesse momento que ele deve ser encorajado a realizar um acompanhamento com o fisioterapeuta, que buscará melhorar o condicionamento físico do mesmo, para que se possa realizar as atividades do dia-a-dia sem precipitar uma crise. Isso não quer dizer que o paciente não vai ter mais crises, mas ele as enfrentará melhor quando vierem. Em muitos casos, o paciente consegue diminuir a freqüência das crises com a fisioterapia. O relaxamento também é importante na prevenção das crises.
O problema maior é que o paciente que não está em crise não acha necessário realizar tratamento fisioterápico, pois não está sentindo nada. Quando vier a crise, porém, ele não estará tão forte para superá-la melhor e mais rapidamente, podendo até necessitar ser hospitalizado. Um bom acompanhamento médico é imprescindível aos portadores de asma, e o tratamento fisioterapêutico pode auxiliar muito na recuperação e readaptação do paciente à vida diária.

Autores: Alexandre de Moura Brandão Nogueira, Raquel Oliveira de Carvalho

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