Reabilitação fisioterapêutica após esvaziamento cervical


Os objetivos da fisioterapia consistem em reduzir ou evitar a dor no ombro, reduzir a sensação de peso, normalizar a ADM do ombro e aumentar a força de outros músculos estabilizadores da escápula para compensar a perda da função do músculo trapézio (Saunders e Johnson, 1975; Gluckman et al., 1983; Herring et al., 1987; Bodack et al., 1998; Salerno et al., 2002), visando assim a manutenção da ADM (Erisen et al., 2004), facilitando o retorno do paciente ao seu nível de atividade pré-morbidade (Bodack et al., 1998) e ensinando maneiras alternativas de desempenhar as atividades de vida diária (Short et al., 1984).

Dentre as modalidades terapêuticas descritas na literatura para tratar a desordem no ombro após o EC encontram-se: massagem (Nahum et al., 1961); calor úmido e exercícios pendulares (flexão/extensão, abdução/adução e circundução) (Herring et al., 1987); exercícios ativos, ativo-assistidos e passivos (Nahum et al., 1961; Nowak et al., 1989; Bodack et al., 1998; Erisen et al., 2004); movimentação ativa do pescoço (Nowak et al., 1989); exercícios realizados bilateralmente de flexão e abdução com o uso de bastão e movimentos de rotação com o cotovelo flexionado em 90º, todos em decúbito dorsal, posição esta que diminui o efeito da gravidade; evoluindo para posição sentada e unilateralmente com auxílio da parede, assim a força da gravidade passa a auxiliar no ganho de força e resistência (Herring et al. 1987); estimulação elétrica neuromuscular visando minimizar a atrofia do trapézio; alongamento para o encurtamento dos protadores escapulares, incluindo o peitoral maior, menor e serrátil anterior; e fortalecimento isométrico e resistido dos músculos do ombro, especialmente o elevador da escapula e rombóides (Bodack et al., 1998).

Há na literatura dois protocolos especialmente descritos para tratar as disfunções provenientes do EC.

O primeiro consiste em duas fases: reabilitação precoce (15 a 30 dias) e prolongada (1 a 6 meses). Inclui exercícios de elevação passiva do membro no plano da escápula em decúbito dorsal e na posição semi-sentada, movimentos de alongamento, rotação externa com o cotovelo ao lado e flexionado em 90º e rotação interna com a mão sendo colocada atrás da cabeça (Salerno et al., 2002).

O segundo trata-se de um estudo randomizado controlado, onde um grupo recebeu treinamento progressivo com exercícios de resistência, buscando aumentar a estabilidade escapular e manter a força na extremidade superior, com exercícios de retração escapular (rombóides), elevação escapular (elevador da escápula), flexão cotovelo (bíceps), extensão de cotovelo (tríceps), rotação externa (infraespinhoso e deltóide posterior) e abdução no plano da escápula (deltóide médio, supraespinhoso e subescapular).

O programa consistia de duas séries de 10 a 15 repetições de cinco a oito exercícios, iniciando em 25% a 30% da primeira repetição com a máxima força e progredindo lentamente até 60% a 70% da primeira repetição com força máxima até o final do período de intervenção. O esforço do paciente foi acompanhado durante todo o exercício e o paciente não poderia ultrapassar um nível de 70% daquele considerado máximo. Antes e após os exercícios de resistência eram realizados alongamento muscular e aquecimento com exercícios de ADM. O grupo controle realizava exercícios passivos e ativos de ADM, alongamento e fortalecimento leve. Ambos os grupos realizavam de duas a três sessões semanais durante 12 semanas, totalizando 33 a 35 sessões (McNeely et al., 2004; McNeely et al., 2008).

Embora raramente citado, o uso de fortalecimento muscular isocinético também pode ser utilizado, entretanto é mais bem indicado para pacientes sem dor no ombro, proporcionando assim adequada força na abdução do ombro em atividades da vida diária. Podem ser utilizados exercícios de flexão-extensão do ombro de zero a 90º em decúbito dorsal, abdução/adução até 90º na posição sentada, rotação lateral e medial em pé, e abdução e adução horizontal em decúbito dorsal. Inicialmente são utilizadas altas velocidades angulares, progredindo para as mais baixas.

Outro objetivo deste fortalecimento é aumentar a ADM através do fortalecimento ativo, onde a ADM do paciente é bloqueada por um coxim, prevenindo um alongamento excessivo e dor, assim, o coxim é reduzido de acordo com a tolerância do paciente. Ao final da reabilitação, um programa domiciliar de exercícios é importante, com o paciente tendo ciência da importância de sua realização diária (Herring et al., 1987).

Os exercícios são particularmente importantes em doentes com metástases cervicais, visto que eles apresentam em torno de 16º e 18º a menos de flexão e abdução do ombro, respectivamente, do que os sem metástases (Scott et al., 2007).

Alguns cuidados podem auxiliar na recuperação inicial como aliviar o membro afetado de cargas, evitando transportar objetos pesados, para diminuição da dor e prevenir alongamento excessivo do trapézio e impedir o encurtamento do músculo peitoral. O alívio da sensação de peso pode ser obtido simplesmente apoiando seu polegar em seu bolso ou cinto, ou colocando a mão no bolso e a importância de uma boa postura deve ser ressaltada para evitar ou diminuir protração da escápula (Bodack et al. 1998). Do mesmo modo, exercícios domiciliares contribuem para a manutenção da ADM do ombro, evitando a ocorrência de fibrose, adesão da glenoumeral, fraqueza dos músculos do giro escapuloumeral e forçada imobilidade pós-operatória (Cappiello et al., 2005; Cappiello et al., 2007).

A utilização de órteses visando uma adequada postura após o esvaziamento cervical é dificilmente encontrada na literatura. O primeiro modelo descrito inclui uma parte pélvica como um ponto de apoio e duas alças alinhadas nos ombros, conectadas entre si por duas barras rígidas; assim assistindo a retração escapular, proporcionando alívio da dor e melhor alinhamento, o que possibilita um melhor funcionamento dos músculos escapulares, evita o estiramento excessivo do trapézio e a contratura do peitoral, o que é o principal fator causador da disfunção no ombro
(Villanueva, 1977). Contudo, esse modelo torna a utilização desta órtese quase impossível para dirigir ou sentar em posições mais baixas. Assim, um segundo modelo foi descrito, utilizando o ombro oposto como ponto de apoio, com uma alça passando no ombro afetado conectado abaixo da axila no lado contralateral, tornando-o mais prático e estético, o qual igualmente demonstrou benefícios na melhora da dor e função (Kizilay et al., 2006).

Embora amplamente relatado e discutido as seqüelas apresentadas pelos pacientes submetidos ao EC, observam-se poucos estudos relatando o impacto do EC avaliando os mesmos pacientes no período pré e pós-operatório, principalmente no que se refere à força muscular das porções média e inferior do músculo trapézio. Do mesmo modo, estão disponíveis na literatura somente duas sugestões de tratamentos específicos para reabilitar os pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos ao EC. Sendo assim, torna-se importante identificar o impacto funcional no ombro e na qualidade de vida destes pacientes após a cirurgia, bem como verificar a resposta de uma proposta de protocolo de reabilitação fisioterápica que estes pacientes possam se beneficiar.

Autora: Carolina Barreto Mozzini

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