Fisioterapia e insuficiência renal crônica

Os rins podem ser afetados por diversas doenças progressivas que destroem néfrons em número suficientes para conduzir à IRC. Algumas dessas doenças são: glomerulopatia primária, pielonefrites, doenças vasculares, diabetes mellitus, entre outras. Na maioria das vezes a IRC é diagnostica quando o paciente já alcançou estado avançado da doença. Os primeiros sintomas são geralmente tardios, inespecíficos, inconstantes e despercebidos pelo paciente, instalando-se lentamente e tomando assento aos poucos.

Características da IRC são:

-Doença renal associada à insuficiência renal;
-Deterioração comprovada progressiva e crônica das provas de função renal;
-Tolerância a azotemia avançada, neuropatia, oligúria apenas nos estágios terminais;
-Anemia normocítica e normocrômica;
-Presença de osteodistrofia renal, rins pequenos em radiografia.

Quando é confirmado o diagnóstico de IRC é primordial uma pesquisa diligente dos fatores agravantes desta e potencialmente reversíveis. Os seguintes fatores podem atuar de forma aguda ou insidiosa:

-Circulatórios: insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão e depleção do volume extracelular;

-Obstrução do trato urinário;
-Infecção do trato urinário;
-Distúrbios eletrolíticos: hipercalcemia, hipopotassemia;
-Nefrotoxinas.

De uma forma geral, a evolução da IRC pode ser dividida em quatro partes :

1) Latente: paciente conserva até 40% da taxa de filtração glomerular, sendo as capacidades excretória e endócrina renais suficientes para mantê-lo livre de sintomas;

2) A filtração glomerular está entre 40-25% do normal, com comprometimento renal e hipertensão arterial e anemia;

3) Descompensação: a filtração glomerular se reduz a menos de 25% com agravamento da hipertensão e da anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia e hipocalcemia,

4) A filtração glomerular é menos de 5-10% do normal. Caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas que constituem a síndrome urêmica.

Três características da fisiopatologia renal são importantes para o tratamento da IRC :

1) Função Renal na IRC: pacientes com IRC atingem uma homeostase por não conseguirem reduzir a carga de cada soluto individual excretado pelos rins. Esta é a hipótese do distúrbio primário na IRC. Com a redução do número de néfrons funcionantes a carga excretora não diminui, cada néfron funcionante lida com uma carga excretora maior que o normal, alterando a função tubular.

2) Mecanismo de deterioração da função renal: relação entre a ingesta protéica (incluindo também o fósforo e os lipídeos) e o maior fluxo sanguíneo ou velocidade de filtração glomerular.

3) Patogênese das manifestações da IRC: os sinais e sintomas que caracterizam a IRC são atribuídos a:

-distúrbios quantitativos do equilíbrio de soluto e de água que provocarão edema, hipertensão e sobrecarga ventricular esquerda, hiponatremia, hiperpotassemia, acidose metabólica crônica, osteodistrofia renal.

-retenção de produtos nitrogenados que causam a síndrome urêmica.

-Anormalidades hormonais.

-Deficiência de nutrientes específicos como, por exemplo, o zinco.

As manifestações clínicas da IRC mantêm uma correlação grosseira com o grau de comprometimento funcional. Algumas são:

-Distúrbios hidroeletrolíticos: edema, hipertensão, ICC, hipotensão ortostática.

-Distúrbios de cálcio-fósforo: necrose tecidual, miopatia urêmica, calcificação de tecidos moles, osteodistrofia renal.

-Anormalidades metabólicas: resistência a insulina, hiperlipidemia, disfunção sexual.

-Anormalidades orgânicas: pele (prurido, uremia), gastrintestinal (náuseas, vômitos, gastrite, colite), cardiovascular (pericardite, hipertensão), pulmonar (calcificação pulmonar) e neurológico (neuropatia central e periférica).

Nas pessoas em diálise, a tolerância aos exercícios (determinada pela bicicleta ergométrica) é de apenas 50% da população geral. Nos pacientes em diálise com mais de 60 anos, o motivo mais freqüentemente apresentado para as limitações das atividades é a fadiga, tendo os pacientes em diálise menor capacidade para subir escadas, caminhar e realizar trabalhos pesados ao redor da casa,  distribuído por idade, raça, sexo e problemas cardíacos. A redução da massa muscular, da densidade capilar dos músculos e a menor proporção de fibras musculares tipo 2, nos pacientes em diálise, são semelhantes ás alterações da morfologia muscular que ocorrem na inatividade física (desuso), na ausência da nefropatia em estágio terminal.

A intervenção precoce, para evitar a incapacitação, antes do início da diálise, é ótima para manter o emprego, as relações e a atividade física, mas a maioria dos pacientes pode ser beneficiada, em qualquer momento, por um programa de exercícios. A avaliação e tratamento fisioterapêutico podem facilitar a recuperação após transplante ou hospitalização por qualquer outro motivo.
A maioria das orientações de exercícios aeróbicos recomenda controlar o treinamento pela freqüência cardíaca, mas isso não tem utilidade em pessoas que estão tomando bloqueadores beta-adrenérgicos, para controlar a hipertensão, pois esses medicamentos impedem o aumento normal da freqüência cardíaca, induzida pelo exercício. Eliminados os riscos específicos, os riscos da falta de exercício são maiores do que os de realizá-los, também para o idoso.

Quase todos os pacientes em NET podem engajar-se em exercícios de estiramento e de fortalecimento leves, pois muitos deles são capazes de realizar, diariamente, 30 minutos de atividades físicas.

O momento mais seguro para os pacientes diabéticos fazer exercícios é durante a diálise, quando a glicose sanguínea está "pinçada" pelo dialisado. É importante, em todos os pacientes, a proteção da diálise durante o exercício. Os pacientes em diálise peritoneal devem evitar a pressão abdominal, quando cheios de dialisado, mas devem fazer exercícios de fortalecimento abdominal e de alongamento das costas, durante uma troca, quando estiverem apenas meio cheios.

É importante o monitoramento freqüente, para a identificação precoce de alterações clínicas significativas, da tolerância ao exercício, pequenas lesões que possam desestimular hábito de exercícios regulares ou necessidade de terminar objetivos individuais. Os pacientes devem manter um registro de atividades diárias de exercício, sua intensidade e duração.

Os benefícios do exercício em pacientes com insuficiência renal crônica são os mesmos observados na população geral, mais os relacionados com os desafios especiais da insuficiência renal. Os exercícios regulares aumentam a força, a flexibilidade, a resistência muscular, aumentam a integridade óssea e dos ligamentos, o volume sistólico cardíaco, diminuem a freqüência cardíaca em repouso, aumentam a ventilação pulmonar, as lipoproteínas de lata densidade, reduzem os triglicerídeos, aumentam a massa muscular e reduzem a porcentagem de gordura corporal.

Os exercícios físicos podem reduzir interromper ou reverter o descondicionamento progressivo que caracteriza, muitas vezes, a evolução do IRC, melhorando assim, a qualidade de vida, evitando fragilidade progressiva, mantendo a independência, contornando o internamento em asilo e acelerando a recuperação do paciente da doença, da cirurgia e da fadiga pós-diálise. Os exercícios aeróbicos regulares facilitam o controle da pressão sanguínea, freqüentemente reduzindo as necessidades de medicamentos, e os riscos cardíacos, ambos graves problemas pra muitos pacientes com IRC. Os exercícios de treinamento aumentam a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina. Os exercícios regulares reduzem a depressão, a hostilidade e a ansiedade, melhorando o sono, humor, vivacidade mental, controle de peso, auto-imagem e o senso de responsabilidade com a própria saúde. O exercício durante a diálise reduz a freqüência de episódios hipotensivos sintomáticos, calafrios e cãibras musculares, facilitando a remoção dos fluidos.

Quando o paciente irá fazer um transplante renal, o fisioterapeuta deve fazer uma avaliação pré-operatória, e orientar e tratar este paciente. O fisioterapeuta deve preparar este paciente fisicamente e ajudar psicologicamente também. Atividades respiratórias como enfatizar a respiração diafragmática, remoção de secreções, e exercícios de membros inferiores pra manter a circulação são alguns pontos do tratamento pré-operatório. É necessário também alinhar este paciente corretamente no leito. Após o transplante, o fisioterapeuta deve certificar-se do estado do paciente antes de começar o tratamento. Algumas metas neste estágio são promover o relaxamento e aliviar a dor pós-operatória, manter a ventilação adequada e reexpandir o tecido pulmonar para prevenir atelectasia e pneumonia, remover secreções, manter a circulação dos membros inferiores, manter a amplitude de movimento, prevenir defeitos posturais, restaurar a tolerância aos exercícios. O fisioterapeuta deve tirar o paciente do leito o quanto antes para auxiliar no funcionamento do intestino.

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