Cinesioterapia intra hospitalar trauma raquimedular

Trauma Raquimedular (TRM) é uma lesão medular traumática, definida como um conjunto de situações que comprometem a função da medula espinal em graus variados de extensão1. Dentre as causas freqüentes estão os acidentes automobilísticos, as quedas, os mergulhos e os ferimentos com arma de fogo. A incidência anual de TRM é de 40 casos por milhão na população norte-americana, sendo 54% de indivíduos tetraplégicos e 46% de paraplégicos.

Há maior prevalência de TRM em adultos jovens, entre os 16 e 30 anos de idade, do sexo masculino, sendo a região cervical e a transição toracolombar os seguimentos mais atingidos. Estudo epidemiológico realizado na cidade de São Paulo apontou como causa predominante de TRM as quedas ao solo e a média de idade de 35 anos, sendo que, 60% dos pacientes com traumatismo no seguimento de C3/C7 apresentaram complicações funcionais como perda da motricidade voluntária.
Cunha, Menezes e Guimarães pesquisaram as lesões traumáticas na parte torácica e lombar da coluna vertebral em 76 indivíduos, e verificaram que a média de idade foi de 39,8 anos, com predomínio do sexo masculino (3:1) e sendo a queda em altura a causa mais comum.
Os sintomas ocorrem de acordo com o nível da lesão, a extensão e o tempo do acometimento, sendo esta classificada como completa, quando as funções motoras e sensitivas encontram-se interrompidas abaixo do nível do trauma, e incompleta quando existe função motora e/ou sensitiva preservada abaixo da lesão. O paciente pode apresentar ainda mudanças nas funções fisiológicas representadas por alterações respiratórias, vasculares, urinárias, intestinais, e musculoesqueléticas.
Coelho, Brasil e Ferreira, avaliaram o risco de lesão neurológica em 89 pacientes com fratura ou luxação da parte cervical inferior da coluna vertebral, entre 1980 e 1995, e concluíram que luxações bilaterais de faces articulares e fraturas em explosão são fatores de risco na lesão da medula espinal. Não identificaram diferenças significativas para idade, nível da fratura ou luxação entre os pacientes intactos e naqueles com lesões radicular, medular incompleta e completa.
Melo recomendam o conhecimento do trauma, a imobilização e
o alinhamento da coluna, a descompressão, a reconstituição anatômica e a fixação da mesma.
É imprescindível para reabilitação desses pacientes, o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar e com intervenção fisioterapêutica precoce, assim que o paciente chega ao Hospital, seja no pronto-atendimento, na enfermaria ou na unidade de terapia intensiva. Neste contexto, Scivoleto, Morganti e Molinari, analisaram 150 pacientes, com lesão medular, submetidos a tratamento fisioterapêutico diário, incluindo a cinesioterapia, e iniciado em até 24 horas da admissão, afirmaram que a reabilitação precoce desses pacientes foi um fator relevante para o bom prognostico funcional. Neste contexto, busca-se enfatizar os efeitos e a aplicabilidade dos procedimentos cinesioterapêuticos na fase hospitalar dos pacientes com TRM.

Alterações Decorrentes da Imobilidade nas Fases Aguda e Crônica

Nos primeiros minutos do TRM são comuns complicações como a hipertensão arterial e disritmias cardíacas, seguidas da fase de choque, resultante da diminuição do tônus simpático e perda das respostas motora e sensitiva, com duração de três a seis semanas, caracterizada por manifestações cardiovasculares e neurológicas importantes, destacando-se a diminuição do retorno venoso pela vasodilatação periférica; a diminuição do volume sistólico e débito cardíaco; a bradicardia e a diminuição da tolerância ao exercício; a alteração da termorregulação; a diminuição do fluxo sanguíneo para os músculos em atividade e a paralisia flácida.
Em um inquérito com 85 profissionais de enfermagem, foi evidenciado que o paciente com TRM apresenta diminuição ou perda da mobilidade e da sensibilidade, tornando-se dependente para realizar atividades de transferências, estando sujeitos a úlceras de pressão, por longos períodos na mesma posição.
Sartori e Melo em um estudo retrospectivo de pacientes com TRM, no período de 1997 a 2000, identificaram complicações comuns como bexiga neurogênica, infecções e trombose venosa profunda. Meyer et al. avaliaram as alterações histopatológicas na bexiga urinária de ratos submetidos à lesão medular contusa experimental e mostraram a existência do sofrimento tecidual e da resposta inflamatória importante na bexiga durante a fase aguda da lesão nestes animais. As infecções do trato urinário, a calculose renal, e a constipação intestinal crônica são frequentes.
Alterações motoras e sensitivas podem desencadear problemas graves da ventilação, infecções pulmonares crônicas, anemia, alterações da termorregulação, embolia pulmonar, atrofia muscular e alterações ósseas. As modificações do metabolismo ósseo, ocasionando desmineralização, podem resultar em deformidades estruturais e fraturas, com limitações da reabilitação desses pacientes, no entanto, a causa da perda da densidade mineral óssea não está bem esclarecida.
A imobilização prolongada diminui a resistência muscular pela redução da força, da atividade metabólica e circulatória. Um músculo normal pode perder metade de seu volume em dois meses de inatividade, e cerca de 10% a 15% de sua força a cada semana.
Simoni et al verificaram em relato de caso de uma gestante tetraplégica que, a lesão espinal provoca diminuição da reserva respiratória, da capacidade vital, da capacidade residual funcional e do volume corrente, favorecendo a ocorrência de pneumonias e de atelectasias pelo mau funcionamento da musculatura da caixa torácica.

Efeitos e Aplicabilidade da Cinesioterapia no Trauma Raquimedular

A cinesioterapia, que se faz por meio de exercícios passivos, ativos, ativos-assistidos e resistidos, torna-se relevante para o lesado raquimedular desde a fase de hospitalização16, com seguimento após a alta hospitalar, para melhorar a aptidão física e promover a independência funcional dos pacientes. Antes da realização de uma cirurgia, a atividade física aumenta as condições cirúrgicas e as de recuperação no pós-operatório, sendo necessário respeitar os seguimentos afetados de modo que permaneçam imóveis.
O exercício físico promove efeitos fisiológicos benéficos com o aumento do fluxo sangüíneo, a melhor distribuição do oxigênio na interface célula-capilar e gera mudanças significativas no sistema cardiovascular pelo aprimoramento do sistema de transporte, da extração e da utilização do oxigênio, enquanto que no sistema respiratório melhora a função pulmonar com o aumento do volume corrente, da capacidade pulmonar e da capacidade de difusão. Benefícios psicológicos também ocorrem e promovem sensação de bem-estar, melhoram a auto estima e a qualidade de vida.
Peixoto, em um estudo analítico, comparou o tratamento eletroterapêutico e cinesioterapêutico na reabilitação de 19 pacientes com lesão medular, e observou que em ambos os métodos mostraram redução de edemas, de úlceras de pressão, de bloqueio articular e do tônus muscular desses indivíduos. Para o tratamento cinesioterapêutico foram aplicados exercícios de fortalecimento muscular, de manutenção da amplitude de movimento, de facilitação de movimentos ativos na musculatura disponível, de alongamentos e de transferências.
A amplitude de movimento por meio da cinesioterapia passiva deve ser administrada para manutenção da mobilidade, da flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação e para tentar reverter o estado de contratura existente, para oferecer à articulação, sua amplitude normal de movimento.
Stiller revisando a literatura constatou que os exercícios passivos melhoram a função muscular, diminuem o risco de tromboembolismo em pacientes internados em unidades de terapia intensiva e contribuem para o aumento significativo do metabolismo, elevando em 15% o consumo de oxigênio.
Métodos fisioterapêuticos como a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e o método estático são compostos de recursos para aumentar o comprimento do tecido muscular e proporcionar ganho da amplitude de movimento por meio de mudanças nas propriedades mecânicas do músculo. O método estático é amplamente utilizado por apresentar facilidade de aprendizado e de aplicação.
Exercícios de resistência muscular são indicados em grupos musculares não afetados pela lesão medular, para contribuir com a independência funcional e para aumentar a circulação sangüínea colateral.
Segundo o American College of Sports Medicine o treinamento da força e da potência muscular mostram-se efetivos na melhora das capacidades funcionais, tornando-se imprescindíveis às populações distintas.

Autores: Simone Cavenaghi, Dayane Gama, Nelson I. Valério, Laís H.C. Marino, Clarissa Ramirez.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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