Encefalopatia crônica não evolutiva da infância

A encefalopatia crônica não evolutiva da infância, novo conceito de paralisia cerebral (PC), se refere a um grupo de condições crônicas que tem como denominador comum anormalidades na coordenação de movimentos, isto é, transtorno do tônus postural e movimento, decorrente de insulto ao cérebro em desenvolvimento. A PC se classifica de acordo com o numero e grau de comprometimento dos membros. Tetraplegia envolve o comprometimento dos 4 membros, tronco, pescoço e cabeça, deixando várias seqüelas, entre elas, a espasticidade. Esta é a forma mais comum de encefalopatia, constituindo de uma desordem motora caracterizada pela excitabilidade do reflexo de estiramento com a exacerbação dos reflexos profundos e aumento do tônus muscular.

1. Objetivo Geral

Relatar as debilidades e limitações que a doença causa

2. Objetivo Específico

Citar os tratamentos mais eficazes e recentes para a patologia

3. Metodologia

Foram utilizados dados de revisão bibliográfica recente para detectar quais os tratamentos mais eficazes e recentes utilizados para esta patologia.

4. Desenvolvimento

Atualmente vários tratamentos vêm sendo pesquisados por diversos autores para que se encontrem os de maior eficácia.

Segundo Fernando Henrique Honda Pastrello e Karina Pereira, 2007, o método Watsu associado à Fisioterapia Aquática, tem-se mostrado satisfatório para reabilitação e mostrando uma grande influência do ponto de vista psicológico e terapêutico.

Os efeitos psicológicos incluem sucesso e senso de realização, melhora da auto-imagem, socialização e recreação.

Os efeitos terapêuticos por sua vez incluem alívio da dor, relaxamento, manutenção ou aumento da ADM (amplitude de movimento), fortalecimento muscular, melhora da capacidade respiratória, estímulo de movimentos não realizados fora da água, estimulo do equilíbrio, coordenação e integração social. O autor ainda considera o método de grande importância reabilitacional, aumentando as performances das habilidades motoras grossas e principalmente nas posturas prono e supino.

A criança com Paralisia cerebral é vista como portadora de desordens sensório motora que interfere na interação com o meio ambiente, restringindo até mesmo o brincar que faz parte da aprendizagem motora. Por isso as autoras Alessandra Cattaneo Estrada Melandra e Sandra Souza de Queirós(1), 2005, dizem que a fisioterapia aquática tem valor efetivo na reabilitação dessas crianças por proporcionar benefícios, sendo um deles a flutuação, que facilita ao portador de deficiência física manter-se em ortostatismo sem uso de órteses. Os benefícios psicológicos também estão presentes através da sensação de maior liberdade proporcionada pela possibilidade de atividades motoras não realizáveis em solo.

A adequação tônica é introduzida ao tratamento através de manuseios passivos leves e rítmicos com o paciente em postura relaxada favorecendo a iniciativa do movimento ativo funcional, como exemplos:

- Movimentos rotacionais ativos de tronco: favorecem a dissociação de cintura escapular e pélvica, que se apresentam fixas na maioria das vezes.

- Atividades dinâmicas: estimulam as reações de equilíbrio e proteção.

- Treino de todas as etapas motoras e transferências posturais podem ser realizados na água.

- Marcha: enfatizada primeiramente na piscina, em função do auxilio que a água proporciona ao suporte do peso corporal e posteriormente deve ser transferida para o solo. Se necessário pode ser utilizado tornozeleiras bilaterais com objetivo de aumentar a densidade corporal e ganhar estabilidade. Desta forma pode-se evitar o aprendizado de marcha não funcional com fixações musculares e compensações.


Elas relatam também que a pressão hidrostática e a viscosidade proporcionam suporte, auxilio no desenvolvimento da coordenação dos movimentos e facilitação das reações de equilíbrio e proteção quando associadas com técnicas apropriadas de manuseio.

Ivani Morales Xavier e Fernanda Cavalheiro, 2007, afirmam em seu artigo que a toxina botulínica tipo A (TBA), que é uma neurotoxina que atua na junção neuromuscular, propondo maior relaxamento da musculatura, permitindo um alongamento maior dos músculos injetados e melhorando o padrão da marcha. Porém no artigo não é especificado quanto tempo após a aplicação deve ser iniciado um tratamento para que haja melhora significativa.

Já no artigo de Lucieny da Silva Pontes, Sissy Veloso Fontes, Luis Antônio de Arruda Botelho e Márcia Maiumi Fukujima, 2000, relata que pacientes submetidos à injeção intramuscular de TBA devem iniciar o tratamento fisioterápico nos primeiros dias após o bloqueio químico. A musculatura bloqueada deve ser alongada para aproveitar o relaxamento muscular decorrente desse bloqueio. E que a associação da TBA com diferenciados tratamentos fisioterápicos resultará em uma melhora significativa em partes específicas.

Os autores citam algumas associações, que serão relacionadas abaixo:

- método Bobath e o método Kabath, há uma facilitação nos padrões normais de movimento, inibem reações associadas anormais e melhoram as atividades funcionais.

-termoterápicas promovem relaxamento muscular quando empregadas adequadamente. A crioterapia é muito difundida como forma terapêutica de redução temporária da espasticidade.

-correntes elétricas destacando as seguintes modalidades terapêuticas: estimulação elétrica e terapêutica (EET), estimulação elétrica funcional (EEF) e a eletromiografia biofeedback.

Com relação à TBA, ainda encontramos no artigo de Caroline Buarque Franco, Larissa de Castro Pires, Lucieny da Silva Pontes e Emanuel de Jesus de Souza, 2006, a toxina botulínica tipo A combinada ao tratamento fisioterapêutico é um método eficaz no processo de reabilitação de pacientes que apresentam espasticidade por seqüela de PC, quando aplicada em músculos gastrocnêmios, aumentando o grau de amplitude de movimento do tornozelo, tanto na forma lenta como na forma rápida. Observou-se que a TBA reduz a hipertonia muscular através da graduação na escala de Ashworth modificada. O estudo mostrou que a TBA, quando complementada por fisioterapia, é um elemento facilitador de atividades funcionais através da graduação na escala de atividades funcionais dinâmicas, contribuindo para a melhora clinica global dos pacientes que receberam o medicamento. Porém novos estudos devem ser realizados envolvendo um maior número de participantes; com acompanhamento fisioterapêutico por um maior período de tempo.

No artigo de Bianca Arantes Araujo, et. al, além do tratamento com a TBA, para a melhora do músculo paralisado, com exercícios de alongamento e estimulação elétrica pós- injeção pode ser promissora para aumentar os efeitos benéficos do tratamento com TBA, dizendo ainda que o tratamento fisioterápico não esteja limitado ao período que segue a aplicação da TBA, ainda dizendo que ganhos funcionais não podem ser obtidos em pacientes com espasticidade estabelecida, sem movimento ativo ou limitado das articulações acometidas.

Sendo que os autores afirmam que o papel do fisioterapeuta que tratam PC com TBA é de:

- auxiliar na seleção de pacientes identificando o músculo ou grupo de músculos cuja hipertonicidade esta interferindo com o funcionamento

- analisar a situação na linha de base, realizando analise completa de criança antes da terapia

- auxiliar na determinação de objetivos, que levem a resultados tangíveis na melhora da função, seja em longo ou curto prazo.

- aplicar a fisioterapia após a aplicação da TBA, pode oferecer benefícios significativos ao programa de fisioterapia, para o paciente escolhido

-realizar análise dos resultados para fornecer informações importantes sobre a eficácia do tratamento e recomendações futuras.

Objetiva-se então, que o tratamento fisioterápico é melhorar a função aumentando a ADM, controle seletivo, força, coordenação e outros componentes de desempenho motor.

Ainda é citado pelos autores o tratamento combinado da TBA com órteses e às vezes medicamento oral. A redução da espasticidade pela TBA injetada em um ou mais grupos de músculos permite a criança trabalhar com formas mais eficazes de movimento, diminuindo, assim o dispêndio de energia e melhorando a resistência.

Outros métodos, menos divulgados estão sendo estudados e apresentando resultados significativos como o uso de órtese, citado por Adriana M. Valadão N. Rodrigues, Marisa C. Mancini, Daniela V. Vaz, Lilian de Castro Silva, 2007, que neste caso foi utilizado a de abdução de polegar como procedimento terapêutico, associado ao atendimento de terapia ocupacional tradicional. A análise dos dados revelou que teve um efeito significativo nas amplitudes de movimento ativas avaliadas, de extensão e flexão de punho, aumento da amplitude de movimento ativa na abdução de polegar e redução total das distancias entre as polpas digitais possibilitando a oponência total do polegar.

O desempenho funcional da criança apresentou melhoras significativas na tarefa de empilhar blocos, virar cartas e pegar objetos pequenos. Não houve melhora no desempenho de pegar objetos pesados.

Cury, VCR; Fonseca, ST; et al , 2006, relatam o uso de órtese suropodálicas em crianças com PC, proporcionou benefícios tanto nos parâmetros qualitativos da marcha, quanto no desempenho motor grosso. A influência principal foi no posicionamento do pé no contato inicial, assim como a progressão da distribuição de peso durante a fase de apoio, com redução do eqüinismo dinâmico.
O uso de órteses favoreceu a qualidade da marcha de crianças com PC como auxiliares a outras técnicas de tratamento da mesma, tendo como objetivo melhorar a qualidade da locomoção e facilitação da mobilidade funcional.

O fisioterapeuta tem a sua disposição uma variedade de aparatos, que quando indicados no momento apropriado, auxiliam no intuito de maximizar as capacidades e minimizar as dificuldades. Seguindo deste princípio, as autoras Márcia Harumi Uema Ozu e Maria Cristina dos Santos Galvão , 2005, citam alguns aparatos utilizados tanto para auxilio em terapia como para auxilio domiciliar:

- Goteira de lona: é uma tala de lona usada para manter a extensão dos membros , tanto superiores quanto inferiores com o objetivo de prevenir a instalação de deformidades em flexão e/ou auxiliar no alinhamento dos membros durante a terapia.

- Goteira suropodálica: confeccionada em polipropileno, sob molde gessado, é utilizada para prevenção de deformidades a nível de tornozelo e pé, mantendo a articulação do tornozelo em posição neutra evitando, principalmente, a deformidade em eqüino, que é a mais comum na paralisia cerebral.

- Parapodium: utilizado para ortostatismo como objetivo de realizar descarga de peso e propriocepção evitando deformidades em membros inferiores, melhora do controle da cabeça e tronco , além de evitar a osteopenia. Podemos acoplar a este aparelho uma bandeja pra que a criança realize suas atividades de alimentação, brincar e escrita; favorecendo um melhor posicionamento da cintura escapular com melhora do apoio e função de membros superiores.

-Andador: usado na fase inicial do treino de deambulação para proporcionar maior segurança e estabilidade para a criança. Vale a pena dizer que, há andadores especialmente desenvolvidos para oferecer uma forma de locomoção para pacientes com importante comprometimento motor,tais como, os do tipo extrapiramidal.

- Muletas axilares e canadenses: ambas são utilizadas como suporte para deambulação aumentando a base de sustentação para melhorar a estabilidade lateral e permitir que os membros superiores transfiram o peso corporal para o solo. Na AACD não é comum a utilização das muletas axilares para pacientes com PC.

- Cadeira de rodas e posicionamento: utilizadas para estimular o controle de cabeça e tronco, apoio e função de membros superiores através do posicionamento adequado de todos os segmentos corporais. A prescrição da cadeira de rodas e adaptações que facilitam o uso do equipamento deve ser feita por profissionais capacitados.

- Calça de posicionamento: calça de tecido preenchida com espumas e retalhos, visando o posicionamento da criança nas diferentes posturas.

O método de eletroestimulação utilizado por Jerônimo B.P., Silveira J.A, Borges M.B. S, Dini P.D., David A.C. 2007, utilizou com o aparelho FES VIF DUAL 995 quark, determinando a intensidade da corrente para cada paciente de acordo com a amplitude do movimento, observando a tolerância da criança. Seu estudo constatou que houve melhora na simetria do comprimento do passo (simetria da marcha), nas demais não foi encontrada diferença estatisticamente significativa. No entanto foi observado aumento no comprimento do ciclo da marcha para 4 das 5 crianças da amostra, alguns apresentaram aumento na velocidade, cadencia e comprimento do passo, sendo observado também aumento do tampo de apoio simples do membro plégico e diminuição do tempo total do ciclo.

A maior simetria da marcha ocorreu por varias estratégias: aumento no comprimento do passo do lado plégico, e/ou diminuição do passo do membro contralateral. Houve aumento da velocidade para alguns no membro não plégico, e para outros em ambos os membros.

No artigo escrito por Ana Lucia Portella Staub, Newra Tellechea Rotta et.al, 2005, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), também conhecida como estimulação elétrica funcional (FES), combinado com fisioterapia, apontaram melhora da marcha, equilíbrio, postura, e amplitude de movimento passivo e ativo do tornozelo. Não houve aumento da espasticidade, segundo a autora. Houve evolução favorável nos reflexos profundo, sendo um bom complemento para a fisioterapia no tratamento da PC.

Isso também se confirma, segundo o artigo escrito por Josimari Melo de Santana, Valter Joviniano de Santana Filho, Edna Aragão Cândido Rosimari de Faria Freire, 2005, onde mostra que o FES foi eficiente na restauração parcial da função motora de membro superior parético de pacientes submetidos a este estudo, devido a um maior controle da espasticidade extensora de cotovelo, punho e dedos. Embora o sistema de FES não possa promover uma recuperação total do movimento e do controle motor, pode ser dada valiosa assistência a um simples desempenho de movimento mínimo provocado pelo paciente. Os autores também ressaltam a importância da terapia conjugada exemplo do melhor efeito obtido a partir da associação de FES e órteses, já que há determinado limite para a eficácia de uma terapia utilizada, sendo que são cumulativos os efeitos de duas ou mais terapias ou recursos, quando fornecidos em combinação.

A autora Maria Ângela de Campos Gianni ,2005, diz que utiliza-se uma forma de eletroterapia capaz de produzir contrações musculares em músculos desprovidos de controle nervoso, com objetivos funcionais;é a Estimulação Elétrica Funcional (FES).
Os principais objetivos do uso do FES o aumento e manutenção das amplitudes de movimento, o ganho de força e resistência dos músculos paréticos, o relaxamento transitório da espasticidade e a facilitação do uso funcional do músculo.

Outra indicação bastante promissora da estimulação elétrica funcional na Paralisia Cerebral , é a utilização desta como substituição ortesica. Nessa situação a produção de contração muscular em determinada fase do movimento promoverá o posicionamento adequado do segmento corporal em questão, facilitando o uso funcional do mesmo.

A aplicação de tala seriada, realizada por, Natália Coutinho Calcágno, Tatiana Pessoa da Silva Pinto, Daniela Virgínia Vaz, Marisa Cotta Mancine, Rosana Ferreira Sampaio, 2006, resume-se em posicionar a articulação sub talar em neutro, mantendo o alinhamento de antepé e retropé. O intervalo de troca é de 1 a 2 semanas, e o tratamento total varia de 3 a 6 semanas. Encontram efeitos significativos para ganho de amplitude de movimento (ADM), e aumento significativo de dorsiflexão passiva de tornozelo, uma redução significativa do tônus da panturrilha, diminuição significativa da resistência ao alongamento passivo de flexores plantares, aumento significativo do limiar de excitabilidade, a força isométrica máxima gerada por flexores plantares na amplitude total do tornozelo não apresentou diferença significativa.

Eqüino dinâmico idiopático não houve alteração na força isométrica máxima dos flexores plantares. Segundo a autora, não houve investigação que comprovasse que essa recomendação provocava um bom resultado, pois o artigo fora baseado apenas em literaturas sobre o assunto.

Entretanto a autora Newra Tellechea Rotta, 2002, alega que o melhor tratamento é a prevenção. O grande avanço na identificação precoce dos eventos que levam à lesão cerebral, a conduta adequada em cada caso, e a possibilidade de através da utilização de fatores de proteção neuronal, poder incluir positivamente em cada caso, tem mudado o perfil da PC. Sabe-se que quanto mais precocemente se age o sentido de proteger ou estimular o Sistema nervoso central, melhor será a sua resposta. E não apenas esta cita os benefícios da prevenção. A autora Ana Maria Duarte Monteiro Cândido, 2003, vai mais além, alegando que a prevenção inicia-se com as medidas de educação a gestante, consultas preventivas com o médico, realização de exames e tratamento na prevenção das infecções e hipertensão na gestação (pré – eclampsia e eclampsia). Prevenção da diabetes gestacional, orientação para que se evite a ingestão de medicamentos sem orientação médica, e outros produtos prejudiciais como: o álcool, tabaco, drogas ilícitas, além da exposição à irradiação, que como descrito podem ser causas da paralisia cerebral. A autora também relata que as gestações indesejadas devem tentar ser diminuídas, para que haja um menor numero de tentativas de aborto, pois este também é um fator que causa insulto cerebral,assim como a anóxia na hora do parto , por complicações ou partos mal feitos também levam a insultos cerebrais.
Esta autora cita também como tratamento para a PC tetraparéstica espastica, vários métodos, como:

- O método Phelps, que se baseia na habilitação por etapas do músculo ou grupo muscular, até desenvolver as praxias complexas e independência motora. Emprega técnicas de condicionamento, cada exercício, utilizam ritmos, melodias que visam facilitar a contração voluntária;

- O método Kabat, que se baseia na utilização de estímulos proprioceptivos, visando facilitar as respostas musculares. Emprega movimentos contra a resistência, utiliza a movimentação reflexa como facilitadora da voluntária.

- O método Bobath, tem uma técnica difícil e demande aprendizagem demorada, preconiza a inibição nos reflexos primitivos e nos padrões patológicos de movimento, o estudo das posturas adquire importância fundamental para a facilitação de uma seqüência de movimentos. Utilizam as grandes articulações, como a do ombro, coxofemoral, ou da coluna, elemento de excitação – inibição. As manipulações são realizadas sobre acolchoados, rolos e almofadas. O treino de ficar de pé poderá ser auxiliado com apoio especial.

- O método de Rood que utiliza estímulos periféricos para a obtenção do relaxamento e do movimento ativo.

- O método de Perlstein que se aproveita dos movimentos sincinéticos únicos

- O método de Deaven que ao contrário dos outros, preconiza aparelhos e suportes.

- O método de Temple-fay baseia-se em critério filogenético empregando os padrões de reflexos patogênicos para orientar o tratamento. É uma continuação do método Phelps e apóia-se dos reflexos primitivos objetivando promover coordenação dos movimentos, visando corrigir os movimentos patológicos de movimento a que eles se assemelhariam.

Uma fisioterapia bem conduzida com exercícios de cinesioterapia destinada a estímulos de movimentação voluntaria e redução da espasticidade. Os pacientes devem experimentar contato com diversos materiais, como frio e calor, liso e áspero, receber estimulação auditiva, visual e audiovisual. Tais estimulações são importantes no desenvolvimento de áreas do Sistema Nervoso Central, e para estruturação do esquema indispensável para a execução das praxias mais complexas.
No artigo de Wander Roney de Almeida e Iracy Juliano W. de Carvalho, da UNIPAC , em Barbacena , 2005, existem técnicas específicas de tratamento para a redução do grau de espascificidade, como por exemplo:

- Gelo: reduzindo a neurotransmissão aferente e eferente e para que seja efetivo na espasticidade é preciso resfriar os fusos musculares. Ele deve ser aplicado até que não haja mais resposta reflexa excessiva ao alongamento. A forma mais comum de aplicação é a imersão local com mistura de água e gelo em pedaços, com período de intervalos de tempo entre as imersões. É contra-indicado em pacientes com déficits sensitivos.

- Hidroterapia: usada para ampliar o tratamento do paciente com deficiência neurológica com benefícios terapêuticos, psicológicos e sociais. Entre as vantagens é priorizado a independência ou capacidade de se mover livremente e com confiança, além de ser uma atividade recreativa, obtendo um ganho de alongamento muscular, redução de contraturas, reeducação de balanço e equilíbrio, retreinamento da marcha e exercícios respiratórios. A técnica de Bad Ragaz é usada para dar apoio e não oferecer resistência aos movimentos.

- Estimulação elétrica: produz contração muscular através dos nervos motores, aumentando a efetividade do alongamento em músculos espásticos e inibição da espasticidade por inibição recíproca.

- Biofeedback: procedimento pelo qual as informações sobre o aspecto da função corporal é retificado por algum sinal visual ou auditivo e busca permitir que o paciente tenha um controle consciente sobre uma atividade voluntária. A maioria dos fisioterapeutas usa feedback verbal ao treinar os pacientes, seja durante uma avaliação ou para corrigir uma limitação. Todos esses métodos apresentam vantagens e desvantagens e devem ser cuidadosamente estudados por toda a equipe de reabilitação caso particular para que se obtenha sucesso.

5. Considerações Finais

Pretende-se encontrar o tratamento mais eficaz, capaz de auxiliar na recuperação motora de pacientes portadores de encefalopatia crônica não-evolutiva espástica da infância.

Autora: Fernanda Padovani

2 Comentários:

nice disse...

olá . eu tenho um filho com 15 anos com encefalopatia cronica da infancia. fiz alguns tratamentos foi um pouco melhorado mais as sequelas ainda continua.

Anônimo disse...

ola sou adeilda tenho 23 anos e tenho uma filha de 8 anos com encelopatia cronica da infacia.ha 6 anos q ela faz tratamento e vi muito pouco o resultado

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