Osteomielite

O termo osteomielite, etimologicamente significa inflamação do osso e medula óssea e, atualmente, é empregado como sinônimo de infecção óssea.
O curso das supurações ósseas foi modificado fundamentalmente após advento da penicilina quando as elevadas taxas de mortalidade diminuíram drasticamente. Porém, se a osteomielite não causa tantos óbitos como antes da era antibiótica, nem por isso deixou de ser um problema. Esta doença tem modificado suas características ao longo das décadas, trazendo grandes dificuldades no tratamento. Particularidades do tecido ósseo, tipo de microorganismo envolvido, características do hospedeiro, são fatores que contribuem para grande tendência à cronificação e ao desenvolvimento de seqüelas.
Concorrem ainda para a alta taxa de morbidade as infecções que advêm de fraturas expostas decorrentes de acidentes com máquinas motorizadas e do crescente número de cirurgias ortopédicas.
Há três maneiras de um microorganismo infectar o osso. A primeira delas é por meio da contaminação de uma ferida cirúrgica ou de uma fratura exposta; a segunda, pela disseminação para o osso de um foco infeccioso antigo adjacente, comumente representado por uma úlcera crônica (úlceras plantares das neuropatias periféricas, diabetes, alcoolismo, hanseníase, etc.; das insuficiências arteriais periféricas e varizes) e, a terceira, por meio da via sanguínea com embolização de foco infeccioso à distância. Tem-se, respectivamente, a osteomielite pós-traumática, por contigüidade e hematogênica. Estes três tipos diferem entre si quanto às características do paciente acometido, antecedentes, microorganismo envolvido, osso afetado, evolução, etc., e, apesar de terem em comum o processo infeccioso ósseo, comportam-se quase como doenças distintas.
A osteomielite hematogênica acomete tipicamente a criança ou adulto jovem. Ocorre mais freqüentemente em pessoas de baixo nível sócio-econômico ou em indivíduos com deficit do sistema imunitário como aqueles submetidos à corticoterapia, quimioterapia ou portadores de doenças debilitantes. A idade de maior incidência é dos 5 aos 14 anos e o sexo masculino é 3 a 4 vezes mais acometido que o feminino. Os ossos longos são mais afetados que os chatos, sendo que em torno de 60% dos casos localizam-se no fêmur ou tíbia, com nítida predileção pelas metáfises destes ossos.
A irrigação do osso é feita por vasos epifisários, periosteais e por ramos da artéria nutriente. Esta penetra no córtex pelo forâmen do mesmo nome vai até o canal medular e aí se divide em ramo ascendente e descente. Mediante sucessivas ramificações, as artérias atingem a metáfise onde, próximo da placa de crescimento, o sangue chega até sinusóides que confluem para formar o sistema venoso ósseo.
De acordo com a lei de Castelli, nos pequenos vasos arteriais o sangue encontra-se escoando em grande velocidade, porém, ao atingir os amplos sinusóides ocorre diminuição brusca da velocidade, com tendência à estagnação.
Êmbolos sépticos provindo de focos infecciosos distantes, como ouvido, faringe e pele, podem penetrar no sistema arterial ósseo e alojar-se na metáfise, favorecidos pela baixa velocidade sangüínea nos sinusóides. Aí os microorganismos encontram condições favoráveis para desenvolvimento devido à grande vascularização. Ocorre reação inflamatória local que, depois, se amplia provocando trombose e originando um abscesso intra-ósseo.


Vias propagação de uma osteomielite, desde o abscesso intra-ósseo, até a rotura do periósteo e invasão das partes moles.

O tecido ósseo é inelástico de modo que o abscesso fica submetido à grande pressão que impulsiona o material purulento através das lacunas metafisárias, com destruição de lamelas e, também, através do sistema de canais do osso que passa a funcionar como elemento de escoamento do pus e de propagação da infecção. O canal medular é alcançado, a medula óssea atingida (mielite). Habitualmente a placa de crescimento representa uma barreira à propagação da infecção em direção da epífise, pois, após os 18 meses, esta estrutura é avascular. Antes desta idade vasos metafisários podem cruzar a placa, levando o pus para a cavidade articular.
O pus caminha, também, em direção da superfície óssea por onde extravasa, descola o periósteo e aí se acumula. É a fase de abscesso subperiosteal.
O periósteo, por sua vez, acaba por necrosar e romper-se, indo à infecção para as partes moles. Músculos, tecido celular subcutâneo e pele são envolvidos, superficializando-se, desta maneira, a infecção para, finalmente, fistulizar e esvaziar-se para o exterior. Este é o curso natural de uma osteomielite hematogênica aguda não tratada. Outras alterações deletérias podem ocorrer. Como há trombose de vasos, invasão da medula óssea, obstrução dos canais de Havers e Volkmann e lesão do periósteo, podem existir segmentos ósseos completamente avasculares que sofrem necrose, formando seqüestros que favorecem a cronificação do processo infeccioso. Em torno dos seqüestros desenvolve-se reação composta de tecido de granulação e osso neoformado que recebe o nome invólucro.
O osso não fica indiferente a essas agressões. Nas regiões vascularizadas inicia-se processo de reparação por meio de osteogênese ativa e o periósteo descolado do córtex e ainda viável, começa a produzir osso que vai se espessando com o decorrer do tempo e que termina por incorporar-se definitivamente à córtex primitiva.
O "Staphylococcus aureus" é o microorganismo que predomina na osteomielite hematogênica (60% dos casos).

Quadro clínico

A osteomielite hematogênica aguda manifesta-se clinicamente com quadro infeccioso geral e quadro local restrito à região acometida. O sinal mais freqüentemente observado é a febre que pode ser elevada, mas geralmente situa-se entre 38 e 39 graus centígrados.
Recém-nascidos ou crianças muito debilitadas podem apresentar normotermia e exibirem somente atitude antálgica com diminuição da movimentação ativa. Às vezes ocorrem náuseas, vômitos e desidratação. Casos mais graves acompanhados de septicemia podem acometer profundamente o estado geral, demandando tratamento de urgência.
O quadro local vai depender fundamentalmente da fase em que se encontra a doença.
A dor acha-se presente sempre, localizada em uma região do membro; é intensa e leva precocemente à incapacidade funcional. Quando o abscesso ainda é intra-ósseo pode-se encontrar somente uma criança febril que refere dor em um dos membros, sem outros sinais.
Algumas vezes, fazendo-se pressão digital no osso, encontra-se sensibilidade local; porém, esta pesquisa fica difícil se o osso for profundo como o ilíaco e região proximal do fêmur.
Na fase de abscesso subperiosteal a dor é mais intensa, pois o periósteo, que é um elemento muito sensível, passa a ser acometido. À palpação encontra-se um ponto extremamente doloroso correspondente à região do abscesso e, se o osso for superficial (por exemplo,.tíbia), podem surgir sinais inflamatórios na pele. O membro coloca-se em posição antálgica.
Quando o abscesso está em partes moles surgem sinais inflamatórios nítidos na superfície do membro com grande aumento de volume, calor e rubor. Nesta fase, a dor, muitas vezes, é aliviada, pois ocorrem necrose e ruptura do periósteo com diminuição da pressão intra-óssea. O abscesso superficializa-se e termina por esvaziar-se na superfície do membro através de uma fístula. A febre tende a diminuir e a inflamação a amainar. A infecção "esfria" e caminha para a cronificação.
O aspecto radiográfico depende, também, da fase em que se encontra a moléstia.
Classicamente, a radiologia do osso é normal nos 10 primeiros dias, de forma que "uma radiografia negativa de um osso que, espontânea e repentinamente, tornou-se sensível e doloroso é muito sugestiva de osteomielite aguda". A destruição óssea ocorre rapidamente, porém não é visível aos RX até que 30 a 50 por cento do mineral sejam removido; além disso, o osso neoformado demora em torno de 10 dias para mineralizar-se. Estes dois fatores explicam a ausência de sinais radiográficos nos casos precoces. As primeiras alterações radiográficas a surgir são imagens líticas metafisárias sendo que, muitas vezes, elas são detectadas simultaneamente com a reação periosteal. Com o progredir da doença há acometimento mais acentuado do osso tanto em gravidade quanto em extensão. A reação periosteal torna-se mais espessa. Podem surgir fragmentos escleróticos representando os seqüestros, cercados ou não por um halo radiotransparente - invólucro.
Dos exames de laboratório o mais importante é o hemograma, que habitualmente apresenta leucocitose com desvio à esquerda. A hemocultura, quando realizada sistematicamente, pode ser positiva.

Diagnóstico

Pelo que ficou ressaltado nos aspectos clínicos, há dois elementos essenciais que devem servir de guia para o diagnóstico da osteomielite aguda: febre e dor óssea. Estes achados tornam-se mais importantes nos casos precoces quando a radiologia é normal, sendo, praticamente, os únicos parâmetros de avaliação. O diagnóstico de dor óssea, algumas vezes, pode ser difícil de ser feito, principalmente quando o osso for pouco acessível à palpação. Como já foi assinalado, o elemento que caracteriza a dor como proveniente do osso é a exacerbação à pressão digital do osso. Quando ocorrem sinais inflamatórios de superfície o diagnóstico torna-se mais fácil sendo que, muitas vezes, o abscesso pode ser sentido à palpação. Nesta fase, se a radiologia ainda for normal, deve ser feito diagnóstico diferencial entre abscesso de partes moles e abscesso em partes moles.
No primeiro caso, trata-se de um abscesso comum, sem conexão com o osso, enquanto que no segundo, apesar de situar-se em partes moles, proveio do osso sendo, portanto, osteomielítico. Elementos como grau de incapacidade, duração da moléstia, intensidade da dor e acometimento sistêmico podem servir para a diferenciação; porém, muitas vezes, o diagnóstico definitivo entre os dois tipos de abscesso só será possível com exploração cirúrgica. Outro recurso diagnóstico que tem sido cada vez mais empregado é a cintilografia óssea que pode demonstrar precocemente a inflamação no osso pelo aumento local da captação do radioisótopo, até dentro das primeiras 24 horas de início do processo.
Infelizmente não é um exame disponível como urgência.


Tratamento

O prognóstico de cada caso acha-se intimamente relacionado com o tratamento precoce e este, por sua vez, com o diagnóstico precoce. O tratamento é em caráter de urgência e envolve medidas gerais baseadas no uso de antitérmicos, reposição de fluidos, eletrólitos, etc., devendo ser feito em associação com o pediatra. O membro afetado deve ser imobilizado em goteira gessada. Com isto obtém-se alívio da dor, impedem- se atitudes viciosas antálgicas e o repouso favorece a cura da infecção.
Inicia-se, simultaneamente, a antibioticoterapia. A escolha do antibiótico baseia-se inicialmente em dados epidemiológicos, ou seja, de que a infecção seja estafilocócica a não ser que existam fatores predisponentes a outros microorganismos. Em casos de pacientes com debilitação física, prematuridade, devem ser considerados os microorganismos Gram negativos como os mais freqüentes. Nos portadores de anemia falciforme predomina a Salmonella typhi.
Penicilinas resistentes à pencilinase são de primeira escolha. Outro fator que deve ser considerado na escolha do antibiótico é sua capacidade de concentração no tecido ósseo. É bem conhecido o fato de que as penicilinas não concentram bem no osso normal e medula, porém, quando ocorre inflamação, há níveis terapêuticos de penicilina nestes tecidos. A lincomicina, clindamicina, cefalotina e tetraciclinas também atingem níveis adequados.
Quanto aos antibióticos como aminoglicosídeos e cloranfenicol a prática demonstra que eles atuam eficientemente, desde que observadas suas indicações estritas.
Baseados nestas considerações usamos o seguinte esquema para as osteomielites:

1 - Oxacilina ou cefalotina durante 3 semanas; em seguida doxiciclina ou
lincomicina/clindamicina durante 5 semanas;

2 - Associação inicial de oxaciclina e lincomicina/clindamicina durante 3 semanas para depois manter-se só a lincomicina/clindamicina ou doxiciclina até 8 semanas.

A doxiciclina apresenta a vantagem de ter a posologia cômoda por via oral e ser relativamente barata, o que facilita o tratamento em regime ambulatorial. Tem o inconveniente de ser contra-indicada abaixo dos 6 anos de idade.
Juntamente com as medidas gerais e antibioticoterapia associa-se freqüentemente o tratamento cirúrgico. Este está indicado sempre que se demonstra a presença de pus, que se já for perceptível clinicamente pela flutuação, deverá ser drenado amplamente sob anestesia, com inspeção de toda a loja.
Nos casos em que clinicamente existem dúvidas da presença ou não do pus, antes da indicação cirúrgica, lançamos mão da punção, primeiro das partes moles, e se for negativa, do osso. Demonstrando-se, em qualquer localização, a secreção purulenta, realiza-se a drenagem. Caso contrário, institui-se tratamento clínico. Nesta situação o paciente deve ser examinado diariamente e, se necessário, será puncionado novamente.
Na cirurgia, o desbridamento deve ir até o osso que é simplesmente perfurado para permitir o escape do pus do seu interior. Instala-se um sistema de irrigação contínua com soro fisiológico por meio de cateteres colocados dentro da loja e sobre o osso.

Complicações e sequelas

A complicação mais freqüente é a cronificação que ocorre em cerca de 30% dos casos agudos. Na fase aguda a precocidade do tratamento e antibioticoterapia prolongada são fatores decisivos no prognóstico.
Quando a osteomielite ocorre em metáfises intra-articulares, como o colo do fêmur, o pus pode extravazar para dentro da articulação provocando artrite séptica secundária.
Neste local é freqüente, ainda, haver interferência com a vascularização da epífise, associando-se necrose da cabeça do fêmur e constituindo um estado patológico de difícil tratamento.
Com início da deambulação pode ocorrer fratura patológica que, além da tendência a reagudizar a infecção, pode terminar em pseudartrose.
Finalmente, a placa de crescimento pode ser parcial ou totalmente lesada pela infecção, provocando encurtamento ou deformidade do membro afetado que se agravam à medida que a criança cresce, sendo de difícil manejo.

Osteomielite no adulto

A osteomielite no adulto provém, mais freqüentemente, de infecções decorrentes de fraturas expostas e cirurgias ortopédicas. Nesta situação os organismos hospitalares passam a ser importantes na etiologia e os antibióticos devem ser selecionados de acordo com as características das bactérias.
A osteomielite hematogênica é rara no adulto, a não ser naqueles portadores de hemoglobinopatias, especialmente a anemia falciforme. Nestes casos as salmonelas são os microorganismos mais freqüentes. Entretanto, o número crescente de pacientes portadores de imunodeficiência adquirida tem, também, aumentado a frequência deste tipo de osteomielite nesta população. Nestes casos, os microorganismos são variados. A antibioticoterapia compõe-se, geralmente, de uma associação tríplice de antibióticos para germes Gram negativos, Gram positivos e anaeróbios.
O tratamento cirúrgico para a osteomielite no adulto segue os mesmos princípios já apresentados para os casos hematogênicos, ou seja, havendo pus deverá ser feita a drenagem.

Fonte: José B. Volpon

9 Comentários:

vó apaixonada disse...

muito obrigada! minha neta de um ano e nove meses foi acometida deste mal, tendo que passar por cirurgia e drenagem do osso da tibia,e esta matéria me esclareceu muito do que se tratava esta enfermidade, e também me fasendo imaginar qual foi a causa, e me parece que foi uma infecção urinaria mal curada. agora e so esperar a recuperação dela e torcer para não ficar com nenhuma sequela.

Anônimo disse...

Alexandre Franco: caros, a matéria é excelente, posso dizer com firmeza, pois meu filho de 11/14 anos teve a doença na forma hematogênica... Fez a cirúrgia, ficou 21 dias com antibiótico venoso (internado) e mais 15 oral... Fiz questão de escrever, pois a pior parte do caso foi a formação do diagnóstico, fui em diversos médicos e as opiniões foram muito divergentes... O médico que fez a cirúrgia se apoiou em 2 ressonâncias magnéticas, que apontavam edema ósseo crescente e no hemograma, que apontava alto grau de infecção... Detalhe, inicialmente médicos usaram bezetassil e antibiótico oral, o que mascarou os sintomas, já que a febre e as dores diminuiram... No final, o médico que fez a cirúrgia estava correto, pois o exame de cultura apresentou a presença de bactéria e a biópsia apresentou necrose no periósteo... Do início do processo, até a cirúrgia, levamos 8 dias, com isto o resultado foi excelente, ele fez fisiotearapia já no hospital e em menos de 3 meses voltou a praticar esportes... Fiz questão de dar meu depoimento, pois a PERSISTÊNCIA, minha e da minha mulher, foi fundamental para o resultado... Boa sorte a todos!!!

Jaqueline Albuquerque disse...

meu esposo vai fazer uma cirurgia de ostemiolite cronica na coluna e perigoso a recuperacao e demorada quanto tempo fica no hospital

Jaqueline Albuquerque disse...

meu esposo vai fazer uma cirurgia de ostemiolite cronica na coluna e perigosa qual o tempo de internacao e o tempo de recuperacao fica segrela me ajude

Anônimo disse...

Tive orteomielite com menos de 1 ano de idade, tive encurtamento hoje tenho 18 anos mais nao entendia muito sobre a doença mas com esta matéria me esclarecí.

Anônimo disse...

meu filho acabou de ter alta ,ficou 28 dias internado,teve 2 intervenções cirurgicas,foi um desespero total até encontrar um medico q soubesse o diagnóstico correto.gostaria de saber se existe algum perigo dessa doença voltar e se a pessoa tem q tomar medicamento a vida inteira,ele tem 13 anos?OBRIGADA meu imail é jrobertam @gmail.com

Anônimo disse...

preciso fazer meu trabalho me ajudem a descobrir qual é as caracteristicas da osteomielite por favor

Janaina Rm disse...

Ola meu nome é janaina meufilho teve ostiomielite em janeiro ,operou duas vezes ficou internado vinte oito dias ,e agora apareceu uma fistola em cima da cirurgia ,eu gostaria de saber se vai se sempre assim ele tem treze anos e o medico falou que talvez vai ter que operar denovo.

Anônimo disse...

olá todos, eu tenho essa doença e procuro um jeito de tratar e não encontro porque ja fiz 3 cirurgia e ha cecreção voltou.
O meu é no fêmur esquerdo tenho sofrido muito
tô fazendo uma busca detalhada p saber onde teve o melhor tratamento porque eu tenho que fazer esse tratamento e o medico que quera fazer essa cirurgia meu e-mail éé

rinaldocaetanodossantos@gmail.com obrigado e fiquem co DEUS

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