Estudo da curva escoliótica

A curva escoliótica foi estudada por Cobb, que a dividiu em:

1 - Primária ou morfológica, e
2 - Secundária ou funcional.

Às vezes, é difícil essa diferenciação, sendo mais acertado chamar as curvas de maiores e menores.
A curva escoliótica primária é a que resulta do fator ou força dominante que determina as alterações da estrutura óssea, ligamentar, muscular ou nervosa num determinado segmento da coluna. Essa curvatura torna oblíquas as linhas horizontais dos olhos e da bacia, o que obrigaria o paciente a assumir uma posição antifisiológica. Involuntária e automaticamente, o paciente compensa esses desvios com curvas secundárias ou de compensação, para nivelar os olhos e a bacia.
Assim a curva primária tende a se tornar fixa, estruturada, e as secundárias são curvas flexíveis, corrigíveis. Quanto maior a curva primária, tanto maior será a curva secundária.
As vértebras das curvas primárias, estruturadas, mais fixas, apresentam as seguintes alterações anatômicas:

1 - Rotação vertebral.
2 - Saliência nas costelas.
3 - Encurtamento vertebral.
vista em conjunto no esquema, (a) Corte transversal na altura do “A-A", mostrando: 1 e 2) imagem do corpo vertebral e da apófise espinhosa 3,4,5) Deformidades costais, provocando a Giba na escoliose.

1. A rotação vertebral é reconhecida pelo processo espinhoso que, normalmente mediano em relação ao corpo vertebral, passa a ser lateralizado.

2. As costelas acompanham essa rotação, formando uma proeminência na parte posterior do tórax, do lado da convexidade da curva.

3. As vértebras ficam encurtadas, acunhadas na região mais próxima ao ápice da curva.

A rotação da vértebra é fator importante para a indicação cirúrgica.

Não existe unanimidade, na literatura médica, quanto à concepção sobre se a deformidade inicial da curva escoliótica é o desvio lateral da curva ou a rotação das vértebras, se são fatos independentes ou se são efeitos concomitantes da mesma causa, não identificada.

Nota-se que curvas discretas são acompanhadas de pequena ou nenhuma rotação, ao passo que nas grandes curvas essa rotação é muito acentuada, porém não existe uma relação constante entre os dois elementos, sendo este um dos critérios de se julgar uma escoliose de boa evolução, pois a rotação é mais resistente à correção.

A deformidade da vértebra é mais difícil de ser explicada.

Localização da Curva

Pode-se aceitar como prognóstico da evolução da escoliose, que quanto mais alta a curva primária, tanto pior será a evolução. Esse fato é outro detalhe inexplicável na biomecânica da escoliose, pois, se os fatores gravidade e peso corporal tivessem algum efeito na evolução da curva escoliótica, a pior evolução deveria ser a da curva lombar.

Por exemplo, em 408 pacientes encontravam-se as seguintes localizações (para se ter idéia de incidência):
1 - Lombar: 79 (19,3%)
2 -Torácica: 234 (57,3%)
3 - Toracolombar: 26 (6,4%)
4 - Dupla curva primária: 69 (16,9%)

Lombar - É a escoliose de melhor prognóstico e evolução. A curva primária está na região lombar, mas o ápice pode atingir as últimas torácicas. As meninas têm esse tipo com maior freqüência que os meninos. As cristas ilíacas ficam alteradas, mas os ombros não são modificados e não há envolvimento das costelas, nem rotação vertebral. Na altura dos 30 a 40 anos poderão surgir alterações artrósicas nesses pacientes, com sintomatologia clínica dolorosa.

Padrões de curvas na escoliose idiopática: A) Escoliose torácica à direita, com acentuada assimetria do tórax. B) Escoliose toracolombar, com assimetria pequena na bacia. C) Dupla curva escoliótica, escoliose torácica à direita, que é o padrão mais freqüente. Notar que a bacia está mais elevada à esquerda; essa é a causa da perna mais "comprida" do outro lado. D) Escoliose lombar mais acentuada, à esquerda, onde é mais freqüente. Repare que a bacia está mais elevada à direita, dando a "impressão" de que a perna esquerda é menor. O uso do salto para compensar é controvertido, (leia o texto). Em resumo: A curva escoliótica mais freqüente no tórax é à direita e na região lombar é à esquerda.

Torácica - É o tipo mais freqüente nas meninas adolescentes, com a curva à direita. É o de pior prognóstico, se não tratado, com evolução incrivelmente rápida em um ano, chegando a 110 graus rapidamente, em 25% dos casos: somente um terço consegue chegar ao fim do crescimento com menos de 70 graus.

Toracolombar - É a menos freqüente, ficando prognóstico e evolução entre as duas formas anteriores.

Dupla curva primária - Uma curva está na região lombar e a outra, também primária, está na região torácica. Na coluna em forma de S, em cuja radiografia aparecem três curvas, há uma compensação e os ombros e as cristas ilíacas não ficam muito alterados e, na aparência, quase não se nota modificação. O prognóstico, apesar de a radiografia estar muito alterada, é bom. Geralmente, esse tipo de curva ocorre nos casos de escoliose paralítica ou congênita.

Evolução e prognóstico - Foi feita uma primeira revisão da coluna em 1.764 escolares ingleses de ambos os sexos, segundo o "teste escolar de um minuto", que faz o jovem se abaixar, com os braços pendentes e o médico olhar o alinhamento da coluna. Naqueles que apresentaram alteração, foi feito um exame radiológico de baixa voltagem, repetido um ano depois. Assim, das 1.764 crianças, 147 (8,5%) apresentaram assimetria e foram radiografadas, e em 121 (6,9%) foi constatada escoliose. Setenta e sete jovens (4,3% do total examinado) tinham curvas com menos de 10 graus, mas em 44 (2,5%) a escoliose media mais de 10 graus Cobb.

Estes 44 escolares escolióticos (32 meninas e 12 meninos) tinham em média 14 anos e 2 meses. A localização da curva, em 8, era torácica; em 10, toracolombar; e em 26, lombar. Só em dois casos a escoliose era devida a um defeito congênito na segmentação óssea da coluna.

A avaliação após 1 ano mostrou a progressão da curva em 14% das crianças. A progressão foi de 36% de todas as curvas torácicas, 18% das toracolombares e somente 4% das lombares.

Num outro levantamento semelhante, em 474 pacientes vistos em 1971 e reexaminados em 1978, verificou-se que as curvas que mais cresceram foram as toracolombares e as lombares, sendo as torácicas as que menos cresceram.

Com relação à idade, os dados estatísticos têm demonstrado que certos casos de escoliose progridem com o crescimento.

Em termos absolutos, de estudos populacionais grandes, a escoliose não é uma doença progressiva, verificando-se que em 65% dos casos não aumenta com o passar dos anos e que, nos 35% de casos em que aumenta, o faz na época da puberdade. Uma porcentagem de 0,4 a 1% é que evolui para curvas acima de 40 graus Cobb, chamadas malignas.

Notam-se três picos de crescimento das curvas: no primeiro ano de vida, entre cinco e seis anos de idade (fora do Brasil, como já vimos) e no período da adolescência, que vai de 11 a 14 anos nas meninas (época da menarca) e de 13 a 15 anos nos meninos, quando a deformidade é percebida pelos pais e médicos (inclusive no Brasil).

Como é de se prever, quanto mais cedo se inicia a escoliose no paciente, tendo a mesma muitos anos para crescer, o prognóstico é pior, com exceção do tipo infantil, que tende a desaparecer em 90% dos casos. Mas o fator mais sério no prognóstico e na evolução é a localização da curva primária.
Escoliose, no adulto, só tende a agravar-se na quinta ou sexta década da vida, por osteoporose.

Na concavidade da curva existe o aparecimento de sinais de artrose e discopatia, inclusive com sintomatologia clínica dolorosa.

Autor: José Knoplich

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