Complicações Relacionadas à Ventilação Mecânica


A aplicação de suporte ventilatório mecânico requer alguns cuidados. Apesar dos benefícios, o mesmo não é isento de complicações, as quais podem ser altamente lesivas ao indivíduo.
A instituição de ventilação mecânica em qualquer paciente altera a mecânica pulmonar e a função respiratória, podendo, além de afetar outros órgãos, causar grande morbidade ou mortalidade. Os profissionais devem conhecer os aspectos anatômicos fundamentais das estruturas envolvidas, a fisiologia de tais estruturas e as alterações patológicas.

Entre as principais complicações e intercorrências, destacam-se as seguintes:

Diminuição do Débito Cardíaco

A ventilação mecânica sob pressão positiva aumenta a pressão intratorácica média e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pré-carga ventricular direita, principalmente com a utilização da PEEP. A distensão pulmonar, pela ventilação mecânica, associada ou não à PEEP, também aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP).
Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o débito cardíaco, principalmente em pacientes hipovolêmicos.

Alcalose Respiratória Aguda

É uma das ocorrências mais comuns. Pode prejudicar a perfusão cerebral, predispor à arritmia cardíaca, além de ser razão freqüente para insucesso do desmame. Comumente secundária à dispnéia, dor ou agitação, a hiperventilação alveolar também pode resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e ser corrigida por ajustes da freqüência respiratória, do volume corrente, de acordo com as necessidades do paciente.

Elevação da Pressão Intracraniana

A ventilação com pressão positiva na presença de pressão intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sangüíneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP, devido à diminuição do retorno venoso do território cerebral e o conseqüente aumento da PIC.

Meteorismo (Distensão Gástrica Maciça)


Pacientes sob ventilação mecânica, principalmente aqueles com baixa complacência pulmão-tórax, podem desenvolver distensão gasosa gástrica e/ou intestinal. Isto, presumivelmente, ocorre quando o vazamento do gás ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistência do esfíncter esofágico inferior. Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela introdução de uma sonda nasogástrica ou ajustando-se a pressão do balonete.

Pneumonia

Uma epidemia de pneumonia nosocomial acompanhou o surgimento da ventilação mecânica. Pneumonia nosocomial define-se por aquela que ocorre após 48 horas de hospitalização. Constatou-se que esta situação deveu-se primariamente aos nebulizadores contaminados por flora polimicrobiana, e que os bacilos Gram negativos eram geralmente os predominantes. O reconhecimento do problema, a implementação de rotinas de troca e cuidados com os circuitos e nebulizadores, além da adequada desinfecção de alto nível ou esterilização dos mesmos, diminuíram a incidência de tal complicação. A maioria dos ventiladores atuais de UTI utiliza umidificadores que não aerossolizam bactérias, ao contrário dos nebulizadores. Entretanto, os nebulizadores de pequeno volume, utilizados para a administração de broncodilatadores ou outras medicações, podem ser fontes de infecção quando não são manuseados, esterilizados ou trocados adequadamente.
O condensado que se acumula no circuito expiratório é contaminado por microrganismos das vias respiratórias do paciente e, se não for manuseado adequadamente, pode servir como fonte de infecção nosocomial. Outra importante fonte de disseminação infecciosa, na unidade de terapia intensiva, são as mãos dos médicos, enfermeiras e outras pessoas da equipe de saúde; esta fonte pode ser bastante reduzida pelo hábito de lavar as mãos e pela utilização adequada de luvas.

Podemos classificar as pneumonias associadas a VM em :

- Precoce (menor 5 dias); - Por germes comunitários; - Por germes nosocomiais; - Tardia (maior 5 dias);

Critérios mínimos para diagnóstico:

- Febre;
- Secreção purulenta;
- Leucocitose ou leucopenia;
- Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax;

Métodos complementares de diagnóstico:

- RX de tórax;
- Oximetria de pulso e hemogasimetria arterial;
- Hemocultura;
- Microbiologia do aspirado traqueal;
- Liquido pleural (se existir);

Diagnóstico para exclusão de Pneumonia:

- Ausência de infiltrado pulmonar;
- Ausência de germes ou em nº insignificantes;
- Outra possibilidade diagnóstica que possa explicar a presença de infiltrado pulmonar;
- Alterações anatomopatológicas sem evidência de pneumonia;

Atelectasia

As causas de atelectasia relacionadas à ventilação mecânica estão associadas à intubação seletiva, presença de rolhas de secreção no tubo traqueal ou nas vias aéreas e hipoventilação alveolar.

Barotrauma

As situações como pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo traduzem a situação de ar extra-alveolar. A existência de pressões ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrauma nos pacientes em ventilação mecânica.

Fístula Broncopleural

O escape broncopleural persistente de ar, ou fístula broncopleural (FBP), durante a ventilação mecânica, pode ser conseqüente à ruptura alveolar espontânea ou à laceração direta da pleura visceral. A colocação de um sistema de sucção conectado ao dreno de tórax aumenta o gradiente de pressão através do sistema e pode prolongar o vazamento, principalmente se o pulmão não se expandir completamente.
É desconhecida a freqüência de desenvolvimento de FBP como complicação direta da ventilação mecânica. Um estudo demonstrando a heterogeneidade do padrão de comprometimento pulmonar na síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) reforça a antiga noção de que o barotrauma pode ser mais uma manifestação da doença do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre tardiamente na evolução da síndrome e quando existe sepse associada.

Lesões de Pele e/ou Lábios (TOT, TNT e TQT)

Estas ulcerações ocorrem devido ao modo de fixação do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos) e à falta de mobilização da cânula em intervalos de tempos regulares.

Lesões Traqueais

Estas lesões podem ser provocadas por fatores como a alta pressão do cuff ou o tracionamento dos TOT ou TQT.
Pressões elevadas do balonete levam à diminuição de atividade do epitélio ciliado, isquemia, necrose até fístulas traqueais.
Granuloma (é uma lesão de aspecto proliferativo, caracterizado por um crescimento benigno do tecido de granulação hipertrófico. Esta lesão tem coloração esbranquiçada, amarelada ou avermelhada, possuindo forma variável, arredondada, bilobada ou multibolada e com rebordo irregular) das cordas vocais, levando a rouquidão ou afonia.

1 Comentário:

Algumas fotos deste mundão disse...

muito bom, bastante proveitoso e enriquecedor!

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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