Tromboembolismo pulmonar - TEP

Embolia ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é o bloqueio da artéria pulmonar ou um de seus ramos, geralmente ocorrendo quando um trombo venoso profundo (sangue coagulado de uma veia) se desloca de seu local de formação e viaja, ou emboliza, para o fornecimento sanguíneo arterial de um dos pulmões. A área do pulmão suprida por esta artéria poderá sofrer alterações com repercussões no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. Os sintomas incluem dificuldade de respiração, dor torácica na inspiração e palpitações. Os sinais clínicos incluem baixa saturação de oxigênio sanguíneo – hipóxia – respiração rápida – taquipnéia – e freqüência cardíaca aumentada – taquicardia. Casos graves de embolia pulmonar não tratada podem levar a colapso, instabilidade circulatória e morte súbita.

O diagnóstico é baseado nestes achados clínicos em combinação com exames laboratoriais e estudos de imagem. Enquanto o padrão ouro para o diagnóstico é o achado de um coágulo na angiografia pulmonar. O tratamento é realizado com mediação anticoagulante incluindo Heparina e Warfarina (Marevan). Casos graves podem necessitar de trombólise com drogas como o ativador plasminogênio tecidual ou podem necessitar de intervenção cirúrgica através de trombectomia pulmonar.


Fisiopatologia

Êmbolo, neste caso, é algo que não tenha fluidez necessária para passar por todos os segmentos da circulação pulmonar. Por exemplo, se um coágulo se forma em uma veia da perna esquerda e se solta do seu local de origem, o fluxo do sangue o transportará. Ele sairá da veia original e subirá progressivamente até atingir a veia cava inferior. Seguirá então por dentro do coração, através do átrio direito e do ventrículo direito. Daí passará ao tronco da artéria pulmonar, a artéria pulmonar direita ou esquerda e a seus ramos progressivamente menos calibrosos. Quando a tingir um ramo mais estreito que seu tamanho, o coágulo ali pára, interrompendo a circulação local. Os êmbolos podem ser coágulos sanguíneos, bolhas de gás ou gordura, entre outras possibilidades. O termo embolia pulmonar é usado quase como sinônimo de embolia por coágulo, já que é a situação mais comum.

Quando a embolia pulmonar ocorre, subitamente a circulação é interrompida em uma parcela do pulmão. Isso fará com que aumente a resistência a circulação do sangue diminua a área de funcionamento normal do pulmão. O aumento da resistência sobrecarrega o coração. A diminuição da área de trocas gasosas leva a menor oxigenação do sangue. Conforme a situação prévia da pessoa que sofreu a embolia, isto pode desde não ser percebido até provocar morte súbita. A maior parte das embolias é pequena e não é percebida.

O tipo mais freqüente de êmbolo é um trombo que se formou habitualmente numa veia da perna ou da pélvis. Os coágulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou não circula de todo. Isto pode ocorrer nas veias das pernas de alguém que permanece na mesma posição durante muito tempo, podendo desprender-se o coágulo quando a pessoa começa a mover-se novamente. É menos frequente que os coágulos comecem nas veias dos braços ou no lado direito do coração. No entanto, uma vez que o coágulo formado numa veia se liberta e passa para a corrente sanguínea, é habitual que se desloque para os pulmões.

Quando se fratura um osso, pode formar-se outro tipo de êmbolos a partir da gordura que sai da medula óssea e passa para o sangue. Também pode formar-se um êmbolo de líquido amniótico durante o parto. No entanto, os êmbolos gordos e os líquidos amnióticos são formas raras de embolia e, no caso de se formarem, alojam-se nos pequenos vasos como as arteríolas e os capilares do pulmão. Quando se obstruem muito destes vasos, pode produzir-se a síndrome de insuficiência respiratória do adulto.

Fatores de risco

Imobilidade no leito – repouso prolongado; anestesia;
Insuficiência cardíaca – Trombose Venosa Prévia; gravidez;
Imobilização de membros por gessos e ataduras;
Politraumatismos – Fraturas ósseas; inflamações; cirurgias de grande porte; queimaduras; infarto do miocárdio; ICC; Idade acima de 40 anos; AVE; Parto e Puerpério e Estados de hipercoagulabilidade.


Sinais e sintomas

Dependem do grau de prejuízo trazido ao funcionamento do organismo. Pode provocar dispnéia, em geral súbita, sibilos, tosse e cianose. Pode ocorrer taquicardia, dilatação das veias do pescoço, aumento de tamanho do fígado (Hepatomegalia) e baço (Esplenomegalia), além de edema nas pernas. Aproximadamente 15% dos casos de morte súbita são atribuídos a embolismo pulmonar. Como as próprias condições que facilitam a embolia têm sintomas semelhantes, nem sempre se consegue identificar o surgimento desta.

É possível que os pequenos êmbolos não causem sintomas, mas a maioria provoca dispnéia. Este pode ser o único sintoma, especialmente quando não se produz o enfarto. A respiração é frequentemente, muito rápida; a ansiedade e a agitação podem ser acentuadas e o afetado pode manifestar sintomas de um ataque de ansiedade. Pode aparecer dor torácica aguda, especialmente quando a pessoa respira profundamente; este tipo de dor chama-se dor torácica pleurítica. Podem aparecer náuseas, desfalecimentos ou convulsões. Estes sintomas são, geralmente, o resultado, por outro lado, de uma diminuição brusca da capacidade do coração para fornecer sangue oxigenado suficiente ao cérebro e a outros órgãos e, por outro lado, de um ritmo cardíaco irregular. As pessoas com oclusão de mais dos grandes vasos pulmonares podem ter a pele de cor azulada (cianose) e falecer de repente. O enfarte pulmonar produz tosse, expectoração ralada de sangue, dor torácica aguda ao respirar e febre. Geralmente, os sintomas de embolia pulmonar desenvolvem-se de forma brusca, enquanto os sintomas de enfarte pulmonar se produzem em horas. Com frequência, os sintomas do enfarte duram vários dias, mas habitualmente diminuem de forma progressiva.

Diagnóstico

O exame clínico é a base para o diagnóstico. A pesquisa dos fatores predisponentes para o tromboembolismo pulmonar (estase venosa, trauma nas veias e hipercoagulabilidade), é fundamental para a suspeita desse diagnóstico. O Dímero D elevado, embora não confirme o diagnóstico, pode sugerir a presença de uma trombose venosa profunda, principal causa de embolia.

A Gasometria arterial (análise dos gases do sangue) pode mostrar uma queda de oxigenação, chamada de hipoxemia. É comum haver uma diminuição da concentração do gás carbônico no sangue (pela hiperventilação reflexa), porém, nos casos graves, pode haver uma elevação dessa concentração.

O Raio de tórax não faz o diagnóstico, embora possa apresentar dados sugestivos de embolia pulmonar. Pode haver nas áreas de hipoperfusão, zonas com hipertransparências, proeminências dos hilos das artérias pulmonares, elevação de uma das partes do músculo diafragma, atelectasias segmentares e derrame pleural (líquido na pleura).

O eletrocardiograma, na presença de cor pulmonar e (falência do ventrículo direito), pode mostrar um desvio do eixo elétrico para a direita observando-se alterações do complexo QRS. A taquicardia sinusal (elevação da frequência cardíaca ao repouso).

O ecocardiograma pode revelar um aumento do ventrículo direito e da pressão da artéria pulmonar. Este exame, também ajuda a afastar uma causa cardíaca para a falta de ar do paciente. O ecocardiograma transesofágico, um exame que a sonda do ultrassom é colocada na parte inferior do esôfago (como se fosse uma endoscopia), pode demonstrar a presença dos coágulos nas artérias pulmonares.

Os exames que confirmam o diagnóstico são a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão (uma prova radioativa), a angiotomografia das artérias pulmonares e a arteriografia pulmonar (exame invasivo, com a introdução de um cateter até a circulação pulmonar).

Prevenção e tratamento

A prevenção da trombose venosa das veias profundas das pernas, a principal causa de embolia pulmonar, é o elemento chave na prevenção do tromboembolismo pulmonar. O uso de heparina (anticoagulante) em cirurgias de risco para trombose venosa, a movimentação precoce dos pacientes no pós-operatório e pós-parto, a mobilização das pernas em pacientes acamados, o uso de meias elásticas e da compressão pneumática das pernas (através de um equipamento que comprime a musculatura da panturrilha), são fundamentais para a prevenção.

Uma vez que haja a suspeita do diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, o paciente deve ser internado em uma unidade de terapia intensiva, para ter seus dados vitais, ritmo cardíaco e oxigenação do sangue monitorado. A administração de oxigênio por cateter ou máscara, poderá ser necessária.

O uso de heparinas (injetadas na veia ou de forma subcutânea), deve ser iniciado imediatamente. Em alguns casos, podemos usar trombolíticos (medicamentos para dissolver os coágulos nas artérias do pulmão), injetados de forma intravenosa. A realização imediata de uma arteriografia pulmonar, em casos de embolia pulmonar maciça, visando fazer o diagnóstico e aspirar imediatamente o coágulo causador da embolia, poderá ser necessária nestes casos graves.

Precocemente iniciamos o uso de anticoagulantes que deverão ser usados por vários meses após o diagnóstico da doença. A dose desses anticoagulantes orais dependerá dos valores de um exame, chamado de TAP com RNI (tempo de ativação da protrombina e relação normalizada internacional), o qual deverá ser feito periodicamente, conforme a orientação médica.

A Varfarina – Marevan - pode administrar-se por via oral em algumas intervenções cirúrgicas particularmente propensas a causar coágulos, como a reparação da fratura da anca ou a substituição desta articulação. A terapia com varfarina pode prolongar-se durante várias semanas ou meses. Dado que a varfarina se pode tomar por via oral, é o fármaco aconselhável para um uso prolongado. A heparina e a varfarina administram-se conjuntamente durante 5 a 7 dias, até que as análises ao sangue demonstrem que a varfarina já previne os coágulos de modo efetivo.

Pacientes que usam anticoagulantes devem evitar certos medicamentos que interferem com a sua ação. Os alimentos ricos em vitamina K devem ser ingeridos de uma forma uniforme, pois grandes variações dessa ingesta, também afetam a ação dos anticoagulantes (estes medicamentos diminuem a síntese da vitamina K, responsável pela formação de alguns fatores de coagulação).

a) Por quanto tempo o anti-coagulante oral deve ser usado?

Pacientes com o primeiro evento tromboembólico, ocorrendo na situação de um fator reversível tal como imobilização, cirurgia ou trauma, devem receber Varfarina por 3-6 meses. O tratamento com varfarina deve ser prolongado ou mesmo por tempo indefinido em pacientes com:

•Embolia recorrente.
•Fator de risco contínuo (câncer, imobilização, obesidade mórbida)
•Presença de alterações na coagulação do sangue que facilitam a formação de trombos

b) A embolia pode ser evitada?

A formação de trombos nos membros inferiores pode ser prevenida evitando-se repouso prolongado na cama, movimentação ativa das pernas e uso de meias elásticas ou dispositivos de compressão para facilitar o fluxo de sangue e deambulação precoce após cirurgias. Heparina subcutânea deve ser usada por pacientes que irão permanecer acamados por maior tempo ou que serão submetidos a cirurgias de maior risco, tais como cirurgias ortopédicas nos membros inferiores ou cirurgia de retirada de tumores.

c) Como prevenir embolia em viagens prolongadas?

Permanecer sentado durante longas viagens aéreas ou de automóvel ou ônibus aumenta o risco de formação de coágulos:

•Dê uma caminhada. Ande pela cabine do avião uma vez por hora ou faça uma parada e ande e faça flexões das pernas.
•Exercício quando sentado – flexione e rode os tornozelos ou pressione os pés contra o assento da frente, ou tente levantar e abaixar seus tornozelos. Nunca sente com as pernas cruzadas por muito tempo.
•Use meias elásticas - estas promovem uma melhor circulação do sangue. Meias elásticas são hoje disponíveis em diversas cores e texturas.
•Tome bastante líquido antes e durante a viagem. A desidratação favorece a formação de coágulos. Evite álcool, que contribui para a perda de líquidos.
•Fale com seu médico – se você tem alto risco para formação de coágulos, o seu médico pode recomendar que você use uma injeção preventiva de heparina subcutânea antes de partir.

d) Após a alta o que se deve fazer?

Depois da alta você deve ser monitorizado de perto por seu médico. O uso do anticoagulante oral deve ser feito de modo regular. O uso de um teste sanguíneo chamado RNI é feito com freqüência, para manter o nível de anticoagulação na faixa apropriada. Se o medicamento funciona de menos (RNI < 2,0) você poderá ter nova embolia; se funcionar demais (RNI > 3,0) você poderá ter hemorragia. No início do tratamento seu RNI deverá ser medido a cada poucos dias ou semanalmente. Depois de estabilizado o RNI, medidas menos freqüentes serão necessárias (a cada 30-60 dias).

Fisioterapia

O Papel fundamental do fisioterapeuta é identificar os pacientes em risco de embolia pulmonar. A prevenção da formação do trombo é a grande responsabilidade.

•Deve-se estimular a deambulação e os exercícios ativos e passivos das pernas para prevenir a estase venosa nos pacientes em repouso no leito.
•Aconselhar o paciente a não ficar sentado ou deitado por períodos prolongados, e não cruzar as pernas, não vestir roupas constritivas. Os pés dos pacientes devem repousar sobre o chão ou numa cadeira.
•Oferecer o posicionamento mais confortável possível para a respiração.
•Fazer mudança de decúbito freqüentemente para melhorar a ventilação do pulmão.
•Ofertar oxigenoterapia quando necessário, e observar sinais de hipoxemia.
•Monitorizar o paciente
•Estar alerta quanto aos sinais de choque cardiogênico, devido ao efeito da Embolia Pulmonar sobre o sistema cardiovascular.
•Verificar sinais vitais.

Fonte: internet

8 Comentários:

lelena disse...


fiz uma angiotomografia que me deu como laudo uma tromboembolismo pulmonar,infarto pulmonar,pequeno derrame pericardico,derrame pleural.tomei 10 injeçoes e tambm marevam.amanhã irei ao medico levar ex sangue e saber qual tratamento vou ter que continuar fazendo mas ja quero me adiantar e agradecer por tudo que li aqui e que ja me adiantou de alguma coisa,pois não sabia que iria ter que continuar em tratamento.ja me trato de um cancer que voltou depois de 8 anos mas Deus é meu companheiro de todas as horas e tem me salvado dessas armadilhas que a vida quer me pregar.Obrigada pelo espaço.

Adm. Blog disse...

Lelena, eu que agradeço sua visita e comentário.
Saúde sempre!

Anônimo disse...

fiz cirurgia plastica e tive a embolia pulmonar vou fazer tratamento por 6 meses,acho que faltou cuidados medicos.



vitoria

Mayra Placona disse...

Olá.
Fiz uma viagem de 9 horas de vôo, e uso anticoncepcional( nova ring, anel vaginal)
Nos próximos dias tive dispnéia e tonturas. Em alguns momentos dos dias.
Quando fui ao ps fizeram um TC e disseram ter uma falha na ventilação do ramo da fonte arterial direita.
Mas todos os outros exames deram negativos.
O D-dimero, ecodopler de pernas e coração. Vamos fazer a cintilografia amanha.
Senti os médicos com duvidas. Pois ja estou com
Heparina e varfarina!
Mas nao tenho saturação baixa e nem sintoma nenhuma.
Queria saber se
Eh possível isso?

Anônimo disse...

Olá pessoal!

Dia 24/02/13 fiz cirurgia de apêndice supurada. Antes disso em novembro procurei minha ginecologista e mudei para o Elane 28. Não menstruei na 1ª cartela, mas na 2ª, 3ª e parte da 4ª cartela tive um fluxo pequeno que não parava e ainda tomei associado o Transamin (tudo receitado por ginecologista). Até que chegou o dia da cirurgia de apendicite. Então, operei e fiquei 04 dias internada. Voltei pra casa e segui toda dieta e repouso necessário. Comecei com uma tosse seca depois de 10 dias da cirurgia, pensei q era comum, devido a mudança de clima...
Dia 14/03/13 escarrei sangue e fui no hospital. Meu médico vendo todos os sintomas: falta de ar, dor no peito, o escarro com sangue e febre baixa, já suspeitou no ato de embolia pulmonar.
Fiz hemograma, anti-coagulante, tomografia, ecocardiograma e angiorressonância.
Resultados comprovados para embolia pulmonar...
O médico já entrou com heparina e outros remédios necessários para o tratamento.
Meu medo de morrer foi enorme, mas encontrei em Deus, nos meus familiares, e muitas outras pessoas, forças necessárias para lutar.
Não foi nada fácil...
A área atingida foi enorme, cerca de 40% dos meus pulmões infartaram e outra particularidade incrível é que o embolo foi formado na subclávia esquerdo (axila esquerda) e não nas pernas e virilha, como na maioria dos casos.
Fiquei internada por 10 dias e agora estou em casa com Marevan e outros remédios fazendo RNI diariamente e sempre acompanhada pelo meu médico.
Acredito na possibilidade de erro médico, mas isso agora está sendo irrisório para mim. Meu maior objetivo por agora é reabilitar e expandir meus pulmões.
Tenho 32 anos e farei 33 agora dia 28/04. Pra falar a verdade é como se fosse meu primeiro aninho. Nasci de novo e agradeço muito à Deus por essa nova chance de vida.
Sou casada e tenho um filho de 05 anos e quando eu estava sentindo o cheiro da morte, eu só pedia a chance pra ver meu filho um homem feito e que eu alcançasse meus futuros netos, rsrs!!!
A verdade é que hoje completa 15 dias de tudo isso...
Estou confiante, marquei hematologista e pneumologista. Sei que tudo isso já é um enorme milagre, mas acredito que o melhor ainda está por vir.
Se você está passando por isso ou conhece alguém nesse quadro, tenha foco, força e fé.

Receba meu abraço de vida!!!

Ellen G. Lira Mesquita

Déh disse...

bom minha mãe fez uma exame NT-PRO BNP...USOU plasma heparina o resultado deu 14,6.....esse resultado quer dizer que ela tem essa doença.....ou algo mas grave ..me ajuda estou muito preocupada pois ela só vai mostrar o exame mês que vemmmm......:(

Anônimo disse...

Estou passando pelo mesmo caso da Ellen Lira... tenho 37 anos fui fazer uma histerectomia e depois de 2 dias desmaiei...isso faz uma semana... estou com medo do futuro...Ellen, meu cardio marcou retorno para daqui uma semana e não pediu rni...como vc está hje? sarou?

amanda lima disse...

olá
meu marido esta internado com um coágulo no pulmão...
só que ele sente muita dor no peito e só fica beim quando esta ao efeito de remédio,e o doutor disse que ele tem que fazer exercicios..mas ele não consegue andar direito...oque eu faço??por favos responda.
Amanda de lima

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