Distúrbios do sódio hiponatremia

Caracterizada por Na+ sérico < 135 mEq/l, assume maior gravidade em situações em que os níveis de sódio encontram-se abaixo de 120 mEq/l, ocasião em que necessita de correção imediata e cuidadosa. É o distúrbio eletrolítico mais comumente encontrado em pacientes instáveis, podendo ser decorrente de uma série de condições, como pode ser visto na Tabela 3. A hiponatremia com osmolaridade plasmática normal (pseudohiponatremia) quase sempre está associada à hiperlipidemia (hipertrigliceridemia). Nessas situações, o que ocorre é um artefato na dosagem do Na+, pois como há aumento do teor lipídico na amostra de sangue, há uma conseqüente redução na quantidade de sódio por unidade de volume, sem que haja excesso de água em relação ao soluto (a osmolaridade medida é normal). Naturalmente, esses pacientes não devem ser tratados como se tivessem excesso de volume. Muito raramente, concentrações elevadas de proteínas (maior10 g/dl) também podem causar pseudohiponatremia. A hiponatremia com osmolaridade plasmática aumentada (hiponatremia dilucional) ocorre em situações em que há hiperosmolaridade por aumento de solutos. Nesses casos, há um desvio de água do intra para o extracelular, com conseqüente diluição do sódio plasmático por unidade de volume. No caso da hiperglicemia, pode-se empiricamente .corrigir. o sódio para o nível de glicose, fazendo-se a adição de 1 mEq/l de Na+ para cada 60 mg/dl de glicose que ultrapasse 100 mg/dl. Por exemplo: Na+ sérico medido = 130 mEq/l, glicemia = 580 mg/dl (portanto, 480 mg/dl acima de 100 mg/dl); assim o Na+ sérico .corrigido. será de 130 + 8 = 138 mEq/l. A hiponatremia com osmolaridade plasmática baixa compreende os casos de .hiponatremia verdadeira., onde há uma real diminuição da concentração do Na+ sérico em relação à água corpórea total, resultado de um excesso de água (retenção hídrica ou ingesta exagerada) ou de perdas de sódio proporcionalmente maiores do que as perdas hídricas. Essas situações, que correspondem à maioria dos casos de hiponatremia, podem cursar com volume intravascular normal, alto ou baixo, e têm causas variadas (Tabela 3).



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Diagnóstico clínico e laboratorial

Normalmente a hiponatremia costuma ser assintomática até que os níveis de Na+ plasmático caiam abaixo de 125 mEq/l. Quando surgem os sintomas, o quadro é principalmente neurológico, podendo inicialmente ser sutil, caracterizando-se por leves alterações do estado mental, como incapacidade de concentração e sonolência.
Nos quadros mais graves, associados a Na+ sérico de 115- 120 mEq/l (quadros agudos) e 105-110 mEq/l (hiponatremia crônica), podem ocorrer náuseas, vômitos, convuls ões, alterações do estado mental, estupor e coma. De um modo geral, quando a instalação é aguda, predominam hiperexcitabilidade, irritabilidade, cãimbras e convulsões. Quando a instalação é insidiosa, predominam fraqueza, apatia, confusão, letargia, torpor e coma. Ocasionalmente, pacientes com hiponatremia crônica podem se apresentar assintomáticos, mesmo com níveis de sódio na faixa de 100 mEq/l.
Nos quadros que cursam com hipovolemia (redução do extracelular), geralmente estão presentes sinais de desidratação, como perda de peso, alterações do turgor da pele, saliva espessa, olhos encovados, fontanela deprimida, taquicardia, pulsos de pequena amplitude ou hipotens ão. Nestes casos, deve-se pesquisar causas renais e extrarenais de perda de sódio. Nos quadros que cursam com hipervolemia (aumento do extracelular / edema), predominam as manifestações da doença de base (insuficiência cardícaca, síndrome nefrótica, etc.). Nas hiponatremias com normovolemia, deve-se pesquisar aporte de água excessivo (oral ou endovenoso), hipotireoidismo e insuficiência suprarrenal. Afastadas essas causas, deve-se pensar em SSIHAD e seus desencadeantes.

Tratamento

A hiponatremia assintomática (geralmente Na+ 125 a 135 mEq/l) não requer tratamento imediato com soluções de sódio, apenas correção da causa básica, que deve ser sempre pesquisada e identificada para que se possa realizar o tratamento específico (ex: aumento do aporte de sódio nas perdas anormais ou oferta reduzida, suspensão do uso de diuréticos, corticóide na insuficiência suprarrenal e na síndrome nefrótica, suporte inotrópico para a insuficiência cardíaca, etc.). Na presença de hipovolemia, deve-se realizar a reposição volêmica conforme indicado na seção Distúrbios da Água. Na hiponatremia hipervolêmica (presença de edema) ou normovolêmica por SSIHAD deve-se restringir o aporte de líquidos em 50 e 75% das necessidades basais e avaliar o uso criterioso de furosemida em alguns casos.
Por outro lado, a hiponatremia grave (Na+ menor 120 mEq/l ou sintomátca) é uma emergência médica, e o seu tratamento deve ser imediato. Calcula-se inicialmente a quantidade de Na+ a ser administrada, através da fórmula:

[Na+ (mEq) = (Na+ desejado - Na+ atual) x peso x 0,6]

Nos casos de hiponatremia aguda, a correção deve inicialmente visar à elevação do sódio sérico até 130 mEq/l (Na+ desejado) e, nos casos crônicos, apenas até 120 mEq/l. Normalmente emprega-se uma solução de cloreto de sódio a 3% (89 ml de soro fisiológico + 11 ml de NaCl 20%, concentração final de 0,5 mEq/ml) e procura-se não ultrapassar uma velocidade de infusão de 5 mEq/kg/h (10 ml/kg/h) nas hiponatremias agudas e 2,5 mEq/kg/h (5 ml/ kg/h) nas hiponatremias crônicas. Tais cuidados visam a evitar um aumento muito rápido dos níveis de sódio, que tem sido associado a uma desmielinização osmótica da ponte, conhecida como mielinólise central pontina, freqüentemente fatal, caracterizada clinicamente por paraparesia, quadriplegia, disartria, disfagia, alteração da consciência e coma. Embora a mielinólise pontina esteja mais associada à correção rápida do déficit de sódio nas hiponatremias crônicas, de um modo geral, recomenda-se para todos os casos não se elevar os níveis de Na+ mais que 12 mEq/l nas primeiras 24 horas.

Autores: Arnaldo Prata Barbosa, Jaques Sztajnbok

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