Distúrbios hidroeletrolíticos distúrbios da água

Desidratação

Conceito

Desidratação é a contração do volume extracelular secundária à perdas hidroeletrolíticas, cuja gravidade irá depender da magnitude do déficit em relação às reservas corpóreas e da relação entre o déficit de água e de eletrólitos, principalmente do sódio. A desidratação pode ser classificada de acordo com a magnitude do déficit de água, estimada através de sinais clínicos e pela perda ponderal (Tabela 1), em leve ou de 1º grau (perdas de até 5% do peso), moderada ou de 2º grau (de 5 a 10%) e grave ou de 3º grau (maior10%). Por outro lado, o nível sérico do sódio resultante dessas perdas, determinará a sua classifica ção em desidratação isotônica, hipotônica e hipertônica.

Desidratação hipotônica ou hiponatrêmica

Caracterizada por sódio sérico menor que 130 mEq/l.
Há uma depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional excessiva de sódio em relação à perda hídrica. A conseqüente hipotonicidade do líquido extracelular gera um gradiente osmótico com conseqüente movimentação de água do espaço extracelular para o espaço intracelular, o que agrava o déficit extracelular, acentuando os sinais e sintomas da desidratação.

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Desidratação isotônica ou isonatrêmica

Caracterizada por sódio sérico entre 135 mEq/l e 150mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, com uma perda proporcional à concentração do fluido extracelular. Não há, portanto, gradiente osmótico entre os compartimentos intra e extracelular, sendo este o tipo mais freqüente de desidratação.

Desidratação hipertônica ou hipernatrêmica

Caracterizada por sódio sérico maior que 150 mEq/l. Há depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional maior de água. Há, portanto, gradiente osmótico, sendo que a maior tonicidade do meio extracelular leva à desidratação celular com graves sintomas secundários, principalmente ao comprometimento do sistema nervoso central.

Tratamento

Independentemente da etiologia da desidratação, que pode ser muito variável, os princípios gerais de tratamento são os mesmos, devendo-se levar em consideração o grau das perdas de água (gravidade) e o nível de sódio (tipo de desidratação), não se esquecendo de que outros distúrbios eletrolíticos e metabólicos poderão estar presentes, merecendo atenção especial o equilíbrio ácido-base e os níveis de potássio.
De um modo geral, a desidratação leve e moderada pode ser tratada através da via oral (terapia de reidratação oral, TRO), reservando-se a via parenteral para os casos mais graves, para a correção dos distúrbios eletrolíticos severos e para aqueles com vômitos incoercíveis ou com perdas continuadas muito intensas (>100 ml/kg/h).

A terapia de reidratação endovenosa consiste em três fases com objetivos terapêuticos distintos: fase de reparação ou expansão, fase de manutenção e fase de reposição.

Fase de reparação ou expansão

É a primeira fase do tratamento, objetivando o restabelecimento rápido dos níveis normais de água e eletrólitos.
A escolha da solução a ser utilizada depende de alguns fatores e pode variar de serviço para serviço. As soluções isotônicas, de um modo geral, podem ser sempre empregadas, sendo o soro fisiológico a solução de eleição nas desidratações hipertônicas, onde a administração rápida de fluidos hipotônicos pode levar ao desenvolvimento de edema cerebral. Por outro lado, a não utilização de glicose na fase de expansão aumenta o risco de hipoglicemia, particularmente em crianças desnutridas e gravemente enfermas, o que sugere a associação de soro glicosado com soro fisiológico (solução glico-fisiológica). Por fim, em pacientes com acidose metabólica grave, a administração de solução salina pura pode agravar a acidose, pela maior diluição do bicarbonato plasmático, estando neste caso mais indicadas as soluções contendo bicarbonato ou seus precursores, como o lactato.
De todo modo, após a escolha da solução e após a pesagem da criança, inicia-se a expansão com volume de 100ml/kg na velocidade de 50ml/kg/hora, reavaliando-se a criança ao final de cada hora. Em função dessa avaliação, e dependendo da intensidade da depleção, a velocidade da expansão poderá ser reduzida para 25ml/kg/h ou repetida na velocidade inicial de 50ml/kg/hora se os sinais de desidratação grave persistirem.
Na desidratação hiponatrêmica com hiponatremia grave (sódio plasmático menor do que 120mEq/l), preconiza-se a administração de NaCl a 3%, conforme apresentado na seção sobre hiponatremia.
Na presença de acidose metabólica grave, pode-se, mesmo na ausência de gasometria, utilizar uma solução composta de sete partes de SG5%, quatro partes de SF e uma parte de bicarbonato de sódio a 3% (1 ml de Bicarbonato de Na 3% = 0,36 mEq de bicarbonato). O volume e a velocidade de infusão são os mesmos descritos para a solução de expansão.
A fase de reparação termina quando desaparecerem os sinais clínicos de desidratação e quando a criança apresentar duas micções com urina clara, desde que sejam afastadas outras causas de poliúria (hipopotassemia, hiponatremia e hiperglicemia com diurese osmótica).

Fase de manutenção

Essa fase tem por objetivo repor as perdas fisiológicas normais de água e eletrólitos da criança. As quantidades de água, eletrólitos e glicose necessárias para a manutenção em 24 horas são estimadas em função da atividade metabólica provável, conforme a regra de Holliday (Tabela 2).

Como regra prática, uma vez calculado o volume de manutenção (100 ml/100 kcal/dia), as necessidades diárias basais de glicose, sódio e potássio serão fornecidas em uma solução de quatro partes de SG 10% e uma parte de SF, acrescida de 1 ml de KCl 19,1% para cada 100 kcal (1 ml de KCl 19,1% = 2,5 mEq de K).

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Fase de reposição

Essa fase visa à reposição das perdas anormais continuadas de água e eletrólitos. A estimativa das perdas diarréicas ao longo de 24 horas é variável e, portanto, o volume e a composição da solução de reposição devem ser continuamente reavaliados ao longo da terapia de hidratação. Via de regra, na reposição das perdas fecais em diarréias leves e moderadas, utiliza-se solução de partes iguais de SG 5% e SF, com volumes de 30 a 60 ml/kg/dia, com reavaliação clínica contínua. Nas diarréias mais intensas, que necessitem volumes de reposição maiores, normalmente faz-se necessário uma proporção maior de SF na solução, podendo-se até utilizar SF exclusivamente.
O nível sérico de sódio será o determinante da melhor proporção de SF na composição dessa solução. O soro de reposição é infundido ao longo de 24 horas, juntamente com a solução de manutenção descrita previamente.
Estudos de recuperação do equilíbrio hidroeletrolítico em lactentes desidratados por diarréia com até dois dias de duração demonstraram um déficit de potássio de 8 a 10 mEq/kg9-11. Com base nesses estudos, uma quantidade de 2,5 mEq a 5 mEq/kg deve ser acrescentada à solução de reposição ou manutenção a ser infundida ao longo das 24 horas. Deve-se salientar que o nível sérico de potássio tem valor limitado no diagnóstico do déficit total de potássio corpóreo e, portanto, o nível sérico normal não contraindicar á essa reposição. Nos casos em que houver insuficiência renal, a reposição de potássio deverá ser reavaliada.

Autores: Arnaldo Prata Barbosa, Jaques Sztajnbok

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