Complicações durante o ato de intubação

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Podem ser divididos em traumáticas, por erro técnico, reflexos e de outras causas.

Traumáticas

São mais comuns devido à inexperiência do médico, fatores anatômicos e patológicos, relaxamento muscular ou preparo do paciente inadequado.

Fraturas ou luxações da coluna cervical

São causadas durante o posicionamento da cabeça em pacientes com rigidez de mandíbula e pescoço que acompanham o trismo, artrite, espondilite anquilosante, radioterapia, queimaduras ou outras alterações ósseas da coluna cervical. Para evitá-Ias devemos manter a cabeça em posição neutra e considerar técnicas alternativas como a intubação nasal às cegas ou com auxílio de broncofibroscópio.

Deslocamento de mandíbula

Decorre do emprego de força excessiva para a abertura da boca, principalmente em pacientes com diminuição da mobilidade mandibular. A correção, na maioria das vezes, é simples com a ajuda do relaxamento muscular.

Traumas dentários

A incidência varia de 0,1 a 2,0% e pode levar a complicações pulmonares graves por aspiração traqueal de fragmento. O risco de lesão dentária está aumentado em pacientes com: a) doença dentária concomitante; b) pontes e coroas; c) extremos de idade. A avaliação dentária pré-intubação é importante e alguns autores sugerem a utilização de protetores dentários que comprovadamente diminuem a incidência de traumas, porém aumentam a dificuldade para a intubação.

Lesões de lábios, língua e mucosa oral

Ocorrem por compressão entre os dentes e o laringoscópio, sonda traqueal ou cânula orofaríngea. Lesões do nervo inguinal ou hipoglosso também podem aparecer pela compressão durante a laringoscopia.

Lesões nasais

Aparecem durante a intubação nasal e inclui Iaceração de mucosa, sangramentos, deslocamento ou perfuração de septo, lesão de mucosa nasofaríngea que pode ocasionar abscesso retrofaríngeo ou mediastinite. A profilaxia deve ser baseada na avaliação nasal, no uso de vasoconstritores e até na dilatação das fossas nasais antes da intubação.

Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago

São mais comuns durante intubações difíceis e de emergência em que várias tentativas são necessárias. Podem atingir nasofaringe, hipofaringe, fossa piriforme, aritenóide, cordas vocais, traquéia e esôfago. Felizmente são raros, mas quando associados à ventilação com pressão positiva causam enfisema subcutâneo no pescoço e mediastino, pneumotórax e até pneumoescroto. Abscessos e mediastinites são complicações mais tardias que podem aparecer, principalmente em lesões esofágicas. A introdução forçada da sonda traqueal deve ser sempre evitada. Os sinais clínicos sugestivos destas lesões são cianose, enfisema subcutâneo, pneumotórax, disfagia, dor cervical e febre e devem ser valorizados para diagnóstico e tratamento precoces, que são fundamentais para a resolução favorável do quadro.

Erro de técnica levando à hipoxemia

Podem ser decorrente de apnéia prolongada, intubação esofágica ou brônquica e dificuldades para intubação. Crianças, gestantes e pacientes obesos, com reserva pulmonar diminuída, são os mais susceptíveis à hipoxemia.

A pré-oxigenação antes da intubação, apesar de retardar o diagnóstico de erros de intubação, pode proporcionar apnéia de até cinco minutos sem levar à hipoxemia e deve ser utilizada de rotina, apesar de criticada por alguns autores. A oxigenação contínua durante a Iaringoscopia é outra medida eficiente.

Intubação esofágica

Ocorre principalmente quando há dificuldades para a visualização das cordas vocais Ievando à hipoxemia grave, regurgitação e aspiração pulmonar e até mesmo rotura gástrica. É complicação rara (1 a 2%), mas sua ocorrência é uma das maiores causas de parada cardíaca e lesão cerebral associados à intubação. Vários métodos podem ser empregados para a confirmação da posição da sonda sendo todos sujeitos a críticas:

a) visualização direta da passagem da sonda através das cordas vocais, que é difícil em alguns pacientes;

b) ausculta de ápices e bases pulmonares, que é o método mais utilizado, mas não eficiente, principalmente em pacientes obesos, enfisematosos, com pescoço curto, tórax em barril ou estômago intratorácico;

c) ausculta e observação epigástrica concomitante;

d) visualização ou palpação dos movimentos torácicos ou a presença de volume expiratório quando o paciente assume ventilação espontânea;

e) complacência do balão reservatório durante a inspiração e momento expiratório que esta diminuída na intubação esofágica;

f) condensação do vapor d’água na sonda ou saída à compressão esternal que podem ocorrer durante a intubação esofágica;

g) presença de conteúdo gástrico na sonda que pode ser confundida com secreções das vias aéreas ou Iíquidos de aspiração;

h) alterações na pressão arterial ou frequência cardíaca;

i) cianose que pode ser tardia em pacientes pré-oxigenados;

j) confirmação radiológica da posição da sonda que é cara e demorada e pode não ser eficaz;

l) palpação da sonda ou do balonete na região supraesternal que é difícil em pacientes obesos ou naqueles em que a traquéia não é facilmente palpável;

m) broncofibroscopia que é um método seguro, mas que requer instrumento relativamente caro não disponível para uso de rotina;

n) oximetria de pulso que é um método seguro, mas pode ser indicador tardio após pré-oxigenação. 

A ventilação esofágica em pacientes com as cordas vocais abertas pode proporcionar trocas gasosas a nível pulmonar e impedir dessaturação precoce;

o) capnografia do gás expirado é o método mais aceito. 

Para a utilização nestes Iocais e em situações nas quais equipamentos não são disponíveis, alguns métodos alternativos têm sido sugeridos:

p) utilização de um introdutor de sonda traqueal fino, construído com fibra de vidro. A resistência oferecida pela carina ou cartilagem de brônquio fonte à sua introdução descarta a possibilidade da intubação esofágica, que não oferece resistência;

q) utilização de fio guia iluminado que mostrou ser eficaz na redução da intubação esofágica não detectada;

r) Iaringoscopia direta após a intubação, com o deslocamento da sonda em direção ao palato e visualização da sonda através das cordas vocais;

s) intubação brônquica proposital, que ocasiona o desaparecimento dos ruídos respiratórios em um dos hemitórax. Se a sonda estiver no esôfago, a introdução da sonda não mudará o padrão dos ruídos, podendo estar presente ou não em ambos os hemotórax;

t) a ultra-sonografia para a confirmação da posição da sonda pode ser empregada em recém-nascido;

u) utilização de dispositivos de detecção esofágica (seringa de 60 ml, intermediário e conector). A intubação traqueal não oferecerá resistência à aspiração de ar da sonda pelo dispositivo, o que acontece com a intubação esofágica. É um método simples, rápido, barato e interessante;

v) utilização de dispositivos que detectam a presença de CO² no ar expirado.

A combinação de alguns métodos é recomendada, mas devemos ter domínio das técnicas para realizá-Ios. Quando houver dúvida quanto à posição da sonda de intubação, esta deve ser retirada e reintroduzida. A manobra de Selick também pode ser utilizada para a prevenção da intubação esofágica.

Intubação brônquica

É mais comum, com incidência muito variável de 0,6 a 90%. Pode ocorrer no ato de intubação ou durante a manutenção da sonda. O brônquio fonte direito é mais comumente intubado, pois forma um ângulo mais obtuso com a traquéia.

A sonda traqueal move-se em direção à carina com a flexão do pescoço e em direção às cordas vocais, com sua extensão ou rotação lateral da cabeça. As posições de Trendelenburg e de litotomia, a colocação de compressas no abdômen superior e a compressão abdominal podem deslocar a carina para cima e determinar intubação brônquica. A fixação inadequada da sonda pode contribuir principalmente em crianças que possuem traquéia mais curta.

A intubação brônquica pode resultar em obstrução pulmonar bilateral com hipóxia e colapso pulmonar. O aparecimento de vários graus de obstrução no brônquio contralateral é mais comum; o aumento da ventilação do pulmão cujo brônquio está intubado pode ocasionar rotura alveolar, enfisema e pneumotórax. Os sinais clínicos podem incluir assimetria da expansão torácica e ruídos ventilatórios, taquipnéia, hipotensão e cianose, sendo de fácil diagnóstico. A atelectasia das porções não ventiladas é comum e algumas medidas têm sido sugeridas para a prevenção da intubação brônquica:

a) localização da sonda no terço médio da traquéia com o pescoço em posição neutra, obtida com a introdução da sonda 3 a 4 cm após as cordas vocais e fixação adequada. As fórmulas criadas para o estabelecimento da distância segura de introdução em crianças não são totalmente confiáveis;

b) posicionamento da extremidade da sonda a 23 e 21 cm da arcada dentária superior em homens e mulheres, respectivamente, desde que estejam dentro dos Iimites da estatura;

c) intubação brônquica proposital e retirada da sonda 2 cm após o reaparecimento dos ruídos pulmonares bilaterais.

A detecção precoce é fundamental e os vários métodos a serem utilizados são idênticos aqueles empregados no diagnóstico de intubação esofágica. Uma vez detectada a intubação brônquica o balonete deve ser desinsuflado, a sonda puxada alguns centímetros, o balonete reinsuflado e a posição correta confirmada.

Reflexos provocados pela Iaringoscopia e intubação

A estimulação Iaringotraqueal pode originar reflexos Iaringovagais, simpáticos ou espinais. Os reflexos Iaringovagais são mais comuns em crianças e pacientes vagotônicos e causam espasmo de glote, broncoespasmo, apnéia, bradicardia, bradiarritmias e hipotensão arterial, mas são mais raros que os laringossimpáticos que ocasionam taquicardia, taquiarritmias (em até 57,9% das intubações nasais e 32,4% das orais) e hipertensão arterial. Em pacientes com doença vascular cerebral, cardiopatia e idosos estas alterações podem causar Iesões graves e até fatais. Os reflexos Iaringoespinais incluem tosse, vômitos e espasmos. O broncoespasmo é o mais importante, principalmente nos pacientes com antecedentes.

Os reflexos durante a intubação traqueal podem ser prevenidos por interrupções das vias aferentes (bloqueio com anestésicos Iocais) e eferentes (bloqueio simpático alfa e beta) ou a nível central (por anestesia profunda). Várias outras técnicas vêm sendo estudadas com essa finalidade e merecem uma revisão específica por sua importância.

Outras complicações

Bacteremia

Ocorre principalmente com a via nasotraqueal (5,5%), sendo indicado o uso profilático de antibiótico em pacientes com valvulopatias e cardiopatias congênitas. Alguns autores sugerem a proteção da extremidade da sonda ao passar pela nasofaringe.

Edema agudo pulmonar não cardiogênico

Pode ocorrer em pacientes com queimaduras de vias aéreas e seria devido à diminuição da pressão alveolar pela perda do mecanismo de manutenção do volume pulmonar realizada pela aproximação das cordas vocais durante a expiração. A ventilação controlada com pressão positiva contínua das vias aéreas é recomendada para a sua prevenção, mas alguns autores afirmam que o edema pulmonar seria causado por esforços inspiratórios durante o ato de intubação.

Introdução de corpos estranhos nas vias aéreas

Podem ser fragmentos de tecido de adenóide, mucosa nasal, de sonda de intubação, coágulos, comprimido de medicação pré-anestésica e até separação da sonda de seu conector e sua introdução na árvore brônquica. É de importância fundamental a inspeção da sonda e da cavidade nasal antes da intubação e da extremidade da sonda após a passagem pela cavidade nasal bem como a sua fixação adequada. Caso haja suspeita da introdução, está indicada a broncoscopia para diagnóstico e tratamento precoces.

Aspiração pulmonar do conteúdo gástrico

É um tema muito estudado e merece revisão específica pela sua gravidade (30 a 70% de mortalidade). A sua incidência variável, que pode chegar a 18,5%, é uma das maiores causas de morbimortalidade na anestesia, podendo ser responsável por até 10% das mortes cirúrgicas. Pacientes com estômago cheio ou retardo do esvaziamento gástrico (gestantes, obesos, traumatizados, pacientes com hemorragia digestiva alta ou distúrbios metabólicos) têm um risco maior, sendo que a gravidade do quadro depende do volume e pH do Iíquido aspirado.

A perda dos reflexos, a paralisia muscular e as manobras para a intubação favorecem a regurgitação e aspiração.

As medidas preventivas iniciam-se com drogas que aumentam o pH e o esvaziamento gástrico (antiácidos particulados, metoclopramida e antistamínicos HZ), incluem a aspiração gástrica pré-indução e fundamenta na técnica de indução. Esta pode ser a intubação sob anestesia tópica da orofaringe e com o paciente acordado ou a seqüência de indução rápida com proclive e manobra de Selick. Ambas têm-se tirado eficaz quando indicadas e realizadas corretamente.

O tratamento depende da gravidade do quadro e inclui manutenção de oxigenação e ventilação adequadas, broncoscopia e broncoaspiração e controle clínico-laboratorial seriado para a avaliação da evolução. Os antibióticos devem ser utilizados somente após o aparecimento clínico de infecção e os corticosteróides não modificam a evolução do quadro.

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