Pneumonia Estafilocócica

A infecção respiratória aguda (IRpA) representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil no mundo, especialmente no primeiro ano de vida. Nos países desenvolvidos tem sido um componente importante na morbidade e nos países em desenvolvimento tanto na morbidade quanto na mortalidade. Estima-se que aproximadamente 15 milhões de crianças morrem a cada ano antes dos cinco anos de idade e que um terço dessas mortes é devido a pneumonia. Destas mortes, 98% ocorrem em países em desenvolvimento. Em levantamento feito em 88 países, compreendendo cerca de 25% da população mundial, foi estimado em 666.000 o número de mortes em um período de doze meses por infecção respiratória. Essa situação é mais dramática para crianças menores de 1 ano de idade.
Os vírus e as bactérias são os principais agentes etiológicos das pneumonias nas crianças de qualquer idade.
Há vários estudos epidemiológicos demonstrando a importância do vírus, principalmente nos países desenvolvidos. Por outro lado, nos países em desenvolvimento, especialmente nos casos mais graves, é grande a freqüência das bactérias. Por este motivo e também porque na prática clínica, é muito difícil a distinção entre um quadro de pneumonia viral de uma bacteriana, a abordagem da criança com pneumonia deve ser feita considerando-se os casos como sendo bacterianas.
Das pneumonias bacterianas é, sem dúvida, a pneumonia estafilocócica a de maior importância, atualmente, na infância, não somente pela prevalência variável, mas sempre significativa, como também, e sobretudo, pela gravidade que freqüentemente assume sua evolução.

Definição

Vários são o mecanismo de defesa do organismo para impedir a invasão bacteriana do parênquima pulmonar, como a barreira imposta pelo nariz (com suas funções de umidificação, aquecimento e filtração do ar inspirado), o sistema mucociliar, a tosse, os fagócitos, as imunoglobulinas (sobretudo IgA secretória) e
a flora normal. Infecções viróticas são os principais responsáveis pelo desequilíbrio e comprometimento desses mecanismos, desencadeando excessiva produção de secreção, redução da eficácia do transporte mucociliar, desequilíbrio da flora residente e antecedendo, na maioria das vezes os quadros pneumônicos.
A pneumonia estafilocócica, por sua freqüência e gravidade, continua se constituindo num desafio ao pediatra.
Causada pelo Staphylococus aureus, um Gram-positivo, é responsável por elevado número de óbitos, tanto no mundo industrializado, como no subdesenvolvido.

Agente Etiológico

O agente patogênico é o estafilococo. Staphylococus aureus também conhecido como mycrococcus pyogenes. Os cocos se apresentam em colônias de 1 a 4 mm de diâmetro em placas de cultura. O caráter patogênico é determinado pela cultura em meio de Chapman, presença de coagulase, fermentação do manitol e presença de uma DNAse.
Contudo, durante a última década, considerável progresso na classificação sistemática dos estafilococos e no desenvolvimento de métodos para identificação do gênero, espécie e subespécies, tem permitido aos clínicos se inteirarem da variedade de estafilococos presentes em amostras clínicas e, assim, os considerarem como agentes etiológicos de uma série de processos infecciosos.
Atualmente, são reconhecidos como microorganismos essencialmente oportunistas, que se prevalecem de inúmeras situações orgânicas para produzir graves infecções.
Esses microorganismos apresentam elevado risco potencial de bacteremia nosocomial entre recém nascidos de baixo peso, os quais são imunologicamente imaturos, e frequentemente requerem procedimentos invasivos para administração de substâncias nutritivas e medicamentosas.
O aumento da incidência de bacteremia nosocomial por estafilococo em neonatos, nos últimos 20 anos, tem sido também associado ao da sobrevivência de crianças prematuras com peso menor de 1500 gr. ao nascimento e à sua longa permanência no ambiente hospitalar.

Epidemiologia

A maioria dos casos ocorre entre o meio do outono e início da primavera e, a exemplo de outras pneumonias bacterianas, a pneumonia estafilocócica freqüentemente é precedida por uma infecção viral do trato respiratório superior. Embora ocorra em todas as idades, 30% dos pacientes têm menos de 3 anos de idade, e 70%, menos de 1 ano.
Nos pacientes de baixa idade são encontradas alterações pulmonares ou sistêmicas, como: bronquiectasias, mucoviscidose, desnutrição e os que apresentam varicela, sarampo, coqueluche.
O isolamento dos agentes etiológicos das infecções do trato respiratório inferior, na prática clínica, é relativamente complexo, uma vez que existe dificuldade na colheita de material adequado e representativo do foco infeccioso, para análise microbiológica.
Freqüentemente o tratamento é empírico e baseado nos dados epidemiológicos disponíveis. Os materiais relacionados indiretamente com o foco pulmonar, tais como sangue, urina e líquido pleural têm sido utilizados para análise etiológica das pneumonias agudas. Recentemente, novos métodos diagnósticos promissores, tais como sorologias, detecção rápida de antígenos por métodos imunológicos (aglutinação pelo látex, testes imunoenzimáticos) e PCR, têm sido desenvolvidos e utilizados em estudos epidemiológicos e, futuramente, deveriam ser incorporados na rotina. A aplicação desses métodos, com finalidade etiológica tem grande importância para o conhecimento da doença nas diferentes populações e regiões, com o objetivo de definir os melhores esquemas terapêuticos, e para o desenvolvimento de vacinas mais adequadas em termos epidemiológicos.

Aspectos Clínicos

Mais comumente, o paciente é um lactente menor de 1 ano, não raro com história de sinais e sintomas de infecção do trato respiratório superior há vários dias a 1 semana. Abruptamente, a condição do lactente muda, com o início da febre alta, tosse e evidência de dificuldade respiratória. Os sinais e sintomas incluem taquipnéia, respiração gemente, retração esternais e subcostais, batimentos de asas do nariz, cianose e ansiedade, se não perturbado, o lactente está letárgico, mas quando estimulado mostra-se irritável e de aparência toxêmica. Dispnéia intensa e um estado semelhante do choque podem estar presentes. Alguns lactentes apresentam distúrbios gastrointestinais associados caracterizados por vômitos, anorexia, diarréia e distensão abdominal secundária a íleo paralítico.
Em pacientes pequenos a ausculta pode criar dificuldades, já que ruídos adventícios (roncos e estertores) podem ser ouvidos na presença de grandes derrames pleurais ou mesmo pneumotórax .
Quando a infecção se desenvolve no paciente hospitalizado, quer depois de uma operação ou como complicação de uma doença crônica tratada com corticosteróides ou múltiplos antibióticos o início é, muitas vezes, insidioso e caracterizado por tosse, febre e expectoração de material purulento raiado de sangue.

Aspectos Radiológicos

Radiologicamente, focos de consolidação, cavidades de paredes espessas (abscessos) e cavidades de paredes delgadas (pneumatoceles), lesões pulmonares estas em geral bilaterais, são achados frequentes.
Uma rápida mutabilidade das lesões em um dos pulmões, o desenvolvimento de necrose precoce, expresso por área de escavação, a formação de pneumatoceles, e de derrame pleural, são aspectos característicos da pneumonia estafilocócica. Pode haver evolução para pio-pneumotórax. Em alguns pacientes, as manifestações são fundamentalmente pleurais, com formação de empiema e pouco envolvimento parenquimatoso. Quando a infecção for de disseminação hemática, a apresentação inicial poderá ser de lesões nodulares múltiplas, que posteriormente se escavam.

Diagnóstico

A confirmação diagnóstica depende do isolamento da bactéria. Habitualmente, as tentativas de isolamento são feitas através de hemocultura e material de derrame pleural.
Nas hemoculturas, colhidas três amostras, a positividade é baixa: 5 a 10% das pneumonias originam bacteremia. Quando a pneumonia é secundária a um quadro septicêmico, a bactéria é encontrada em elevada freqüência no sangue (em torno de 50% das vezes).
No líquido aspirado do derrame pleural, o isolamento do germe é observado em 50% das vezes, e mesmo os pequenos derrames devem ser puncionados para diagnóstico etiológico, e esvaziados o mais completo possível. A bacterioscopia permite diagnóstico imediato embora seja poucas vezes positiva.
A cultura de material brônquico ou de orofaringe sugere apenas etiologia estafilocócica quando a bactéria é obtida em cultura pura nestes materiais. A cultura de material obtido por punção transtraqueal permite com precisão o diagnóstico da pneumonia estafilocócica. O método não tem sido utilizado pela maior precisão da punção pulmonar.
A cultura de material aspirado de punção pulmonar dá excelente resultado (50 a 70% de positividade), mas somente tem suspeita de pneumonia estafilocócica.

Clinicamente, a suspeita de quadro estafilocócico é feita em :

1. Pneumonia de rápida progressão e grande prostração;
2. Pneumonia de origem intra-hospitalar;
3. Infecção estafilocócica presente em outro local: piodermite, osteomielite, artrite, mastite ou onfalite;
4. Período neonatal, desnutridos graves, pacientes com neoplasias, ingestão de corticóide, de antineoplásicos, concomitância de sarampo, varicela, coqueluche e imunodeficiências congênitas;
5. Achado radiológico de múltiplos focos de broncopneumonia, pneumatoceles, derrame pleural, ou abscesso de pulmão.

Autores: Josiela Núbia de Oliveira, Sérgio Augusto Murici Mota, Marcelo Henrique de Oliveira Ferreira

2 Comentários:

Anônimo disse...

Poxa, que legal!! Meu artigo postado e servindo de estudo!
Obrigada!!! Josi

Adm. Blog disse...

Nós que agradecemos Josi!

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