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Avaliação neurológica em pediatria



Exame neurológico tradicional

- anamnese
- exame clínico
- exames complementeres
- hipóteses diagnósticas clínicas
- exame neurológico específico

Exame neurológico evolutivo

- exame neurológico do RN normal
- exame evolutivo

O exame neurológico de uma criança depende de sua idade.
Em crianças maiores, onde não há diferenças da avaliação do adulto, utilizamos o exame neurológico tradicional.

Nas crianças menores, onde a colaboração se torna impossível e o tipo de resposta não é adequada, se utiliza o exame neurológico evolutivo, cuja padronização foi feita por Lefévre e cols; esta avaliação se presta para cobrir uma lacuna existente na avaliação do SN das crianças, entre os três e os sete anos principalmente.

Exame Neurológico Tradicional

O ponto de partida de uma consulta de especialista sempre se inicia com o exame físico geral da criança, como uma consulta pediátrica normal.
A partir daí se realiza o exame específico.

Roteiro completo da avaliação:

1. Anamnese

Q.D
H.P.M.A
D.N.P.M: desenvolvimento neuropsicomotor.
Antecedentes: hereditários; gestacionais; obstétricos; neonatais; mórbidos.
I.S.D.A.: interrogatório sobre os diferentes aparelhos.
Hábitos: sono, atividades de vida diária, alimentação, escolaridade.

2. Exame Clínico

Geral
Neurológico tradicional ou neurológico evolutivo
Especial

Estes procedimentos iniciais são denominados de “avaliação clínica”. A partir daqui deve-se formular hipóteses diagnósticas com os dados obtidos, mesmo não se tendo uma definição precisa sobre o problema da criança.

3. Exames Complementares

São divididos em:

Métodos gráficos

- EEG (eletroencefalografia)
- ENMG (eletroneuromiografia)
- PE (potenciais evocados)

Métodos por imagem

- Radiografias simples ou contrastadas
- Ultra-sonografia
- TAC (tomografia axial computadorizada)
- RNM (ressonância nuclear magnética)
- SPECT (exame de perfusão cerebral)

Métodos bioquímicos

- LCR (líquido cefalorraquidiano ou líquor)
- EIM (erros inatos do metabolismo)
- Dosagens bioquímicas diversas
- Provas sorológicas específicas
- Estudo genético

4. Hipóteses Diagnósticas Clínicas

Assim como fizemos hipóteses diagnósticas após a avaliação clínica inicial, agora, após a realização dos exames complementares, devemos estabelecer os diagnósticos prováveis, que a esta altura já devem estar razoavelmente definidos.

Os diagnósticos podem ser divididos em:

• funcional
• sindrômico
• anatômico
• etiológico ou causal
• fatores desencadeantes e agravantes
• problemas associados

5. Exame Neurológico Específico

Exame do crânio: - inspeção, palpação e percussão;

- medidas cranianas: o perímetro cefálico (PC), os perímetros biauricular (BA) e ântero-posterior (AP); a relação BA / AP corresponde ao índice cefálico (IC) que varia de 0,8 a 1,0; devem ser avaliadas as fontanelas bregmática e lambdóide, se estiverem presentes.

Fácies e atitude: podem caracterizar alguma patologia ou síndrome (ex. Síndrome de Down e AVC).

Linguagem: devem ser avaliadas as formas de expressão (fala, escrita, gestual) e a compreensão, sempre lembrando da necessidade da adequação de acordo com a idade da criança. Deve-se proceder à pesquisa de praxias (realização de ato seriado sob comando), que pode ser feita com a mudança de decúbito de um lactente e no ato de vestir-se de uma criança maior.

Equilíbrio: o equilíbrio estático, nas crianças menores, será avaliado pelo sustento da cabeça, do tronco e membros inferiores e a partir daí, a manutenção da posição ortostática (ficar de pé). Nas crianças maiores pode aplicar-se a prova de Romberg (posição militar com olhos abertos e fechados) e também manter-se em pé apoiado em um dos pés.

Equilíbrio dinâmico é pesquisado pela marcha, corridas ou exercícios de salto.

A motricidade: deve ser pesquisada em uma série de provas, divididas em:

A - motricidade voluntária: nas crianças que não colaboram com o exame, um modo eficiente é a inspeção de movimentos voluntários espontâneos; outras possibilidades são as manobras de estimulação e de oposição. As manobras deficitárias (crianças colocadas em posição de prova para se avaliar as diferenças de força muscular) são muito utilizadas: para os mmss (a dos braços estendidos) e a de Mingazzini para os mmii. Em RN e lactentes podem ser realizadas as provas da “echarp” ou do cachecol. O rechaço dos mmii quando se fletem as pernas sobre as coxas e estas sobre a bacia e em seguida são soltas para se avaliar o tônus e se há volta dos membros à posição original. Para os mmii pode ser realizada a manobra da beira do leito, que consiste na manobra de Mingazzini “forçada”, Inclui-se aqui o item coordenação dos mmss e mmii e a coordenação tronco / membros.

B - motricidade passiva: pesquisa do tônus muscular através da inspeção, palpação e movimentação passiva dos segmentos.

C - motricidade involuntária: observação de algum movimento involuntário. A pesquisa de reflexos superficiais e profundos (esteroceptivas e miotáticos tônicos) deve ser feita.

Os reflexos mais pesquisados são:

* cutâneo abdominal e plantar
* axiais da face (nasopalpebral, oro-orbicular e mentual).
* estilorradial, biciptal e tricipital em mmss.
* adutor, patelar e Aquileu em mmii.
* em RN são pesquisados os reflexos primitivos

D - motricidade automática: exame da respiração, deglutição, mastigação, marcha, linguagem e controle de esfíncteres.

A sensibilidade térmica, tátil, dolorosa, artrestésica e astereognósica (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos pelo tato) devem ser pesquisadas, deixando bem claro a dificuldade de obtenção de respostas adequadas em crianças.
Pesquisa de distúrbios tróficos da pele e musculatura, presença de deformidades e má formação e distúrbios neurovegetativos.
Pesquisa de pares de nervos cranianos, que do ponto de vista genérico, envolvem a motricidade e a sensibilidade do segmento cefálico.

As principais provas são:

- nervo olfatório, (1° par) dificilmente testado na criança.

- nervo óptico, (2° par): ausência ou presença de visão e acuidade e campo visual.

- nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI): a pesquisa é feita através de uma fonte luminosa, que se move em diferentes sentidos, devendo-se avaliar:

* posição do globo ocular em repouso
* movimentos dos globos independentes um do outro
* movimento conjugado dos olhos, principalmente em relação ao corpo e a cabeça.
* nistagmo, visão dupla e pupilas.

- nervo trigêmeo, (V): o ramo motor se avalia pedindo à criança para apertar com força os dentes. Para se avaliar a fraqueza ou não do músculo pterigóideo, solicitar à criança mover de um lado para o outro o maxilar inferior. Trismo, tremor e movimentos involuntários do maxilar podem ser significativos. Com um algodão avalia-se a sensibilidade.

- nervo facial, (VII): a sua lesão fica evidenciada já no RN durante o choro, quando há uma assimetria facial. Pode acometer a mímica voluntária, automática ou reflexa.

* paralisia facial tipo periférica (de Bell)
* paralisia facial tipo central –paralisia global.

-Nervo vestíbulo-coclear, (VIII).

* componente coclear:

- reflexo de Moro e mais tarde, susto.
- mudança de posição da cabeça frente à voz dos pais.
- inspeção dos tímpanos.

* componente vestibular: segurando a criança pelos braços estendidos, fazemos com que se mova rapidamente de um lado para outro; depois de 3 ou 4 voltas há nistagmo na criança normal. Em crianças maiores instila-se 5 a 10 ml de SF frio no conduto auditivo e a resposta esperada, normal, é o desvio do olho para o lado do estímulo e após uns 40 segundos, há o início de nistagmo lento que dura cerca de dois minutos. O primeiro sintoma de referência de lesão é a vertigem.

- nervo glossofaríngeo (IX) e vago (X):
- observar o véu palatino quando a criança pronunciar as letras A e E.
- observar reflexo nauseoso
- observar ingestão de líquidos
- rouquidão revela possível lesão de cordas vocais.

- nervo acessório (XI):
- elevar os ombros
- virar a cabeça de um lado para o outro.

- nervo hipoglosso (XII):
- déficit motor homolateral
- avalia-se se movendo a língua de um lado para o outro, para cima e para baixo e para fora da boca.


Exame Neurológico Evolutivo

Está baseado no padrão evolutivo da criança, dependendo da idade cronológica ou etapa de desenvolvimento. As provas se referem à pesquisa de equilíbrio estático e dinâmico, coordenação apendicular, sensibilidades e gnosias (relativos ao conhecimento), persistência motora, coordenação tronco / membros, reflexos cutâneos e miotáticos, tônus muscular e sincinesias (associação de um movimento involuntário a um voluntário, da qual resulta, p. ex., levantar o paciente os dois braços quando se lhe ordenou levantasse apenas um).

Em particular nos primeiros doze meses de vida, a avaliação neurológica é especial, pois as provas devem obedecer rigorosamente ao estágio de maturação de todas as estruturas do SN.

1. Exame neurológico do RN normal.

O exame neurológico do RN deve ser repetido no 2° ou 3° dias de vida, porque nas primeiras horas o paciente não permite um exame satisfatório.

Atitude

Face voltada para um dos lados
Os mmii movem-se mais que os mmss
Pode apresentar tremores

Movimentação estimulada

É de difícil análise, pois o RN apresenta, geralmente, respostas globais.
Manobra de propulsão
Manobra do rechaço (o RN em decúbito dorsal se segura os mmii fletidos sobre o abdome; ao soltá-los deve haver um movimento simétrico em extensão).

Tono Muscular

Tendência à flexão do corpo
Manobra de Tobler: consiste em segurar o RN de cabeça para baixo; evidencia-se um predomínio dos músculos flexores.

Reflexo de Moro

A resposta global consiste em extensão e abdução seguidas de flexão e adução dos 4 membros, com se estivesse abraçando. Para se estimular puxa-se bruscamente o lençol sob o RN ou bate-se palmas próximo a ele.

Reflexo de Preensão

Consiste em estimular a região de emergência dos dedos (mãos e pés) com um bastão, ou com o dedo do examinador; observa-se a flexão de todos os dedos sobre o dedo do examinador.

Reflexo de Sucção

Estimulação labial o desencadeia.

Reflexo da Marcha

Segurando-se a criança em pé, esta movimenta as pernas como se estivesse marchando; em bebês sonolentos ou nas 1ªs 24 h deve pode não ser positivo.

Reflexo cutâneo-plantar

Consiste em estimular a planta do pé em sua borda lateral.
No RN o reflexo deve ser em extensão.

Reflexos profundos

Difícil de serem avaliados nos RNs, pois deve haver um relaxamento muscular, assim como no adulto. Muitas vezes há ausência de reflexos. Nesta fase deve se dar mais valor a uma assimetria.

Reflexo Fotomotor

Nos RN onde se consegue manter as pálpebras abertas há resposta positiva.

Sensibilidade

Em RN, assim como exames citados anteriormente, é muito difícil se avaliar a sensibilidade.
• A audição se testa com qualquer som alto, como bater palmas. A resposta pode se fazer como um piscar de olhos ou com Moro positivo. Muitas vezes estas respostas estão ausentes.
• A visão pode ser testada através de estímulos luminosos que provocam piscar de olhos, em 50% dos casos.
•Os estímulos dolorosos têm, geralmente resposta global, não se distinguindo a localização do estímulo; em casos de paralisias pode haver respostas localizadas.

Após a alta do berçário, todo RN deve ser acompanhado para que se possa acompanhá-lo do ponto de visa neurológico, de modo evolutivo. Este exame é importante e não podemos esquecer todas as transformações determinadas pelos diferentes estímulos recebidos pelas crianças.


2. Exame Evolutivo

Reflexo da marcha

Raramente perceptível aos 3 meses
Reaparece com 12 meses em média
Com 18 meses as crianças já estão andando corretamente

Reflexo de Preensão e Sucção

Ocorre mudança por volta dos seis meses, quando passa a ser voluntário.

Reflexo Cutâneo Plantar

Até o fim do 1° semestre é em extensão
Quando o paciente já anda, o reflexo deve apresentar-se em flexão.
Entre estes períodos a resposta é variável (este espaço abrange desde o fim do primeiro semestre até por volta de 12 meses).

Reflexo de Moro

A duração da resposta vai diminuindo com o tempo:
- 1° mês: 4 segundos
- 6° mês: 0,5 segundo

Reflexo tônico cervical de Magnos Kleijn

Não é exatamente um reflexo, mas sim uma tendência do RN de assumir uma posição característica (posição de “esgrimista”); para o lado onde se vira ou está virada a cabeça, os membros deste lado ficam estendidos (lado facial) e do lado oposto os membros assumem posição de flexão (lado nucal). Sua ausência não é, necessariamente sinal de processos patológicos.(figura)
Permanece até o 2° mês; sua persistência pode traduzir um dos primeiros sinais de encefalopatia.

Tônus Muscular

Ao redor do 3° mês passa a predominar o tônus dos músculos extensores sobre os flexores, até agora predominantes.
A partir do final do 1° semestre inicia-se uma reação da criança frente à manobra de Tobler, numa tentativa de sair da posição incômoda, fato não observado neste intervalo de 3 meses (dos 3 aos seis meses).

Para se tratar qualquer patologia ou síndrome no ser humano, em qualquer idade, principalmente na criança, primeiro é preciso reconhecer tal doença pelo quadro clínico com seus sintomas e sinais característicos; isto só será conseguido se conhecermos antes a normalidade de cada faixa etária específica, senão a tarefa torna-se impossível.

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