Amputações dos Membros Inferiores
As taxas de
mortalidade associadas às amputações de membros em pacientes “vasculares” (6% a
17%), em particular as transtibiais e transfemorais, indicam a gravidade deste
paciente. Portanto, o cuidado pré-operatório, peri-operatório e pós-operatório,
continua a receber a mesma atenção ou até um cuidado redobrado, quando uma
revascularização da extremidade falha.
Muitos são os
fatores que determinam a cicatrização adequada de um coto de amputação, mas sem
dúvida o planejamento cuidadoso e conhecimento técnico-anatômico, visando uma
reabilitação adequada, podem representar a última chance deste indivíduo de uma
reintegração adequada ao seu meio.
Além dos cuidados
que envolvem o procedimento cirúrgico e a reabilitação, a vigilância deve
continuar com o membro contralateral e com a sobrevida do paciente (risco de
amputação contralateral e óbito em 5 anos chega até 50%).
Após definido o nível de amputação do membro inferior,
aspectos gerais, referentes ao
procedimento e
particularidades técnicas, relativas a cada nível, devem compor o armamentário
do cirurgião que se dedica ao tratamento destes pacientes.
Aproximadamente 80%
das amputações de membros inferiores são realizadas em pacientes com doença
vascular periférica e/ou diabetes, portanto o cirurgião vascular deve conhecer
os principais fatores cirúrgicos, que influenciam a protetização destes
indivíduos.
Níveis de amputação
e desarticulação no tornozelo e pé
Figura 1 - Níveis
de Amputação e desarticulação no tornozelo e pé.
Amputação de pododáctilos e de metatarsos isolados
(em raio)
De modo geral, quanto mais tecido puder ser preservado,
melhor a condição funcional do pé. Portanto, se possível as falanges proximais
dos dedos devem ser mantidas, pois se preservam as inserções dos tendões
flexores curtos dos dedos, o segmento de falange preservado impede a migração
anômala do dedo vizinho e o mecanismo de marcha é preservado. O menor prejuízo
funcional e estético decorre quando o quinto dedo é amputado e o maior prejuízo
é secundário à amputação do grande dedo. A amputação do segundo dedo tende a
causar a migração excessiva do hálux lateralmente (hálux valgo). Um a vez
optado pela desarticulação metatarso-falangiana a cartilagem do metatarso não
deve ser removida pois, tanto ela quanto o osso subcondral protegem o osso
esponjoso de infecção pós-operatória.
As incisões nos dedos podem ser realizadas com
incisões do tipo boca de peixe (com retalho medial ou lateral) ou do tipo
raquete.
O fechamento dependerá da condição de infecção
e/ou isquemia local do tecido.
Nas amputações de dedos mais proximais que envolvem
a secção de metatarsos, as incisões são planejadas com retalhos plantares
maiores e acesso proximal ao osso por incisões que avançam no dorso do pé.
Sempre que possível preservar a articulação tarso-metatársica, que é importante
na estabilização do médio pé. Na amputação de dedo que envolve a remoção do segundo
metatarso seria melhor uma ressecção mais proximal para produzir estreitamento
do pé, impedindo a migração do primeiro e do terceiro dedos.
Amputação transmetatarsiana
A incisão na pele deve privilegiar o retalho
plantar de pele saudável. No dorso do pé a incisão prolonga-se profundamente
até o nível da secção óssea (ao longo dos metatarsos, no nível escolhido). O
retalho plantar deve ser suficiente para a sutura na região dorsal (geralmente
a incisão é colocada no sulco metatarso-falangiano), desta forma a cicatriz ficará
longe da área de apoio e fora do contato frontal com o sapato apropriado. Os
tendões dos músculos extensores longos e flexores longos dos dedos são
seccionados, permitindo a sua retração e os músculos extensores e flexores
curtos dos dedos são cortados nos seus ventres. Se o retalho apresentar-se excessivamente
globoso, os músculos da planta são ressecados compondo um retalho de pele e fáscia
plantar.
Desarticulação tarso-metatársica (Lisfranc)
Esta modalidade de desarticulação baseia-se na
articulação entre os ossos do tarso e os metatarsos (os ossos cuneiformes
medial, intermédio e lateral se articulam com o primeiro segundo e terceiro
metatarsos e o cubóide com o quarto e quinto metatarsos). Do ponto de vista
funcional a osso cuneiforme medial e a base do primeiro metatarso são vitais
para o equilíbrio do médio pé. Estes dois ossos recebem a inserção dos músculos
tibial anterior, tibial posterior e fibular longo.
Portanto a manutenção destas inserções ou a re-inserção
destes tendões (após a retirada da base do hálux) tende a estabilizar o coto de
amputação neste nível. A técnica original de Lisfranc, foi descrita em 1815. A
tendência para o desenvolvimento do coto em eqüino determinou a necessidade de
modificações técnicas na descrição original. Entre elas as mais importantes
compreendem a re-inserção de tendões extensores e alongamento ou secção do
tendão de Aquiles.
Desarticulação médio-társica (Chopart)
Esta técnica envolve a desarticulação no
nível das articulações talo-navicular e calcâneocubóide (conhecida como
articulação transversa do tarso). Apenas o retro pé será mantido, permitindo a
manutenção do comprimento do membro. Este fato é importante pois permitirá a
marcha sem necessidade de órtese/prótese em espaços pequenos (interior da
residência). A falta de sustentação anterior do calcâneo e do tálus, associado
a forte ação da musculatura da panturrilha tende a provocar a deformação em eqüino,
a principal complicação tardia deste tipo de desarticulação. Do ponto de vista técnico
é necessário compreender que o coto deve ser formado de preferência com retalho
de pele plantar e a cicatriz cirúrgica deve ficar em posição superior no coto,
não anterior, para evitar contato com a prótese apropriada.
No nível desta articulação a extensão da
área a ser coberta pelo retalho é muito ampla. Portanto, a incisão, para
confecção do retalho, deve avançar na planta do pé o mais distal possível
(próximo do nível da cabeça dos metatarsos). Para se restabelecer a dorso-flexão
e colaborar na prevenção do eqüino pode se re-inserir o tendão do músculo
tibial anterior (poderoso dorso-flexor) no talus. Para tal é necessário
seccionar este tendão o mais distal possível da borda da incisão da pele (assim
será facilitada sua inserção no tálus). A outra manobra para prevenção da
dorso-flexão envolve o alongamento ou secção completa do tendão de Aquiles
(diminuir a ação da musculatura que promove a flexão plantar). A perda parcial de
a flexão plantar após estas manobras é compensada no futuro.
Imobilização do coto no pós-operatório imediato
em posição de dorso-flexão é manobra coadjuvante vital para evitar a posição
flexionada do pé.
Figura 2 - Desarticulação médio-társica
(Chopart).
Desarticulação tíbio-társica (Syme)
A técnica de amputação de Syme foi descrita em
1843 por James Syme. Como ela foi criada na época em que não existia antissepsia,
anestesia e antibioticoterapia os seus resultados foram considerados revolucionários.
A secção óssea limitada, parcial e distal da fíbula e tíbia causava menos dor e
taxas de infecção menores para a época.
A técnica original recomendava a cirurgia em
um único tempo. Isto é a desarticulação talocrural e remoção dos maléolos
medial, lateral e a parte distal da cartilagem tibial. Os autores contra-indicavam
a técnica para pacientes com doença vascular e para diabéticos com neuropatia.
Posteriormente, Spittler et al. em 1954, descreveram a técnica da cirurgia de Syme
em dois estágios. Nesta técnica o primeiro estágio consiste na desarticulação
do tornozelo, com a manutenção dos maléolos e da cartilagem distal da tíbia.
Após a completa cura do coto, duas pequenas incisões
(medial e lateral) são realizadas para a remoção dos maléolos. Submetendo o paciente
a um menor trauma operatório inicial (no primeiro estágio) e com a boa
evolução, os maléolos poderiam ser removidos tornado o coto menos globoso. A
incisão na pele deve ser planejada para que o coxim do calcâneo fique sobre a
tíbia. A incisão é colocada na face dorsal do tornozelo em uma linha que une os
dois maléolos. A partir dos maléolos a incisão tem sentido distal em ângulo
reto com a planta do pé. O tamanho do retalho de pele plantar varia de 5,0 cm a
7,5 cm, dependendo do tipo de tornozelo e se os maléolos serão retirados no
primeiro tempo. Caso eles sejam mantidos é aconselhável um retalho maior. Dois
pontos são cruciais nesta técnica. Primeiro a dissecção da face medial do
calcâneo de modo subperiostal (junto ao osso) para se evitar lesão da artéria tibial
posterior, que comprometeria o retalho.
Segundo, a secção do tendão de Aquiles, também
junto ao osso calcâneo, evitando a lesão do retalho cutâneo que é fino neste ponto.
Figura 3 - Desarticulação tíbio-társica
(Syme).
Figura 4 - Esquema da incisão para
desarticulação tíbio-társica (Syme).
Amputação transtibial
Em 1971, Burgess e Romano, deram início à popularização
do retalho posterior, sem retalho anterior, para a amputação transtibial. Estes
autores afirmavam que em pacientes com doença vascular periférica um coto de 10
a 12 cm com longo retalho posterior, formado pelos músculos gastrocnêmios e
solear ou somente pelos gastrocnêmios, evitaria as necroses das bordas dos
retalhos anteriores.
Advogavam ainda a mioplastia, isto é a
sutura doas músculos e fáscias posteriores na fáscia profunda dos músculos
anteriores e também a utilização do periósteo para fixação mais eficiente.
O retalho proposto associado a secção da fíbula
2,0 cm acima da tíbia propiciariam um coto de aspecto cilíndrico, superior ao
coto afilado (cônico). Sanders and Augspurger em 1977, criam um método fácil de
medida pré operatória para obtenção de um coto adequado baseado em longo
retalho posterior No nível da secção da tíbia a circunferência da perna é medida.
Dois terços desta medida serão usados na secção anterior da pele e um terço corresponderá
ao retalho posterior. Deste modo prático e simples é possível acertar as proporções
da sutura do retalho posterior na pele da face anterolateral da tíbia.
Figura 5 - Técnica de Burgess e Romano
(longo retalho posterior).
Figura 6 - Amputação Transtibial - técnica
do retalho posterior longo sem retalho anterior
Figura 7 - Técnica do retalho posterior
longo com secção óssea precedendo à dos elementos posteriores da perna.
Amputação Transtibial: Retalho 2:1
Outra técnica baseia-se em um retalho posterior-anterior
na proporção 2:1. Para a realização correta do retalho mede-se a circunferência
da perna onde o osso seria seccionado e divide-se esta medida, sendo que dois
terços seriam o retalho posterior e um sexto o anterior. A vantagem do
procedimento 2:1 para o longo retalho posterior, sem retalho anterior seria
evitar longo retalho posterior, evitar a cicatriz sobre a crista da tíbia na parte
anterior do coto e a confecção de um coto menos globoso.
Figura 8 - Técnica do retalho
posterior-anterior – 2:1.
Amputação Transtibial (retalho
mediallateral)
Outra alternativa para amputação de perna
baseia-se em retalhos medial e lateral (incisão sagital na pele). A técnica
para confecção deste tipo de retalho consiste de marcar o ponto de origem das
duas incisões (retalho medial e lateral), anteriormente, 2,0 cm lateralmente a
crista da tíbia. Posteriormente o ponto os retalhos se encontrarão exatamente
na metade da medida da circunferência da perna. O tamanho máximo de cada
retalho corresponde a um quarto da circunferência medida no ponto de secção óssea.
A incisão cutânea deve ser com convexidade inferior (semicircular) e deve ser acompanhada
pela fáscia crural.
Os músculos do compartimento anterior da perna
(m. tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do halux) e do compartimento
lateral (fibular longo e curto) devem ser seccionados junto ao nível de secção
da tíbia. A fíbula é seccionada 2,0 cm acima da tíbia. O retalho é feito com os
músculos do compartimento posterior superficial da perna (gastrocnêmios e
solear). A mioplastia é feita suturando-se esses músculos no periósteo anterior
da tíbia e na fáscia anterior da perna. A pele é suturada e uma cicatriz
obliqua é obtida, longe da crista da tíbia. Alguns autores adeptos deste tipo
de retalho preferem não utilizar o músculo solear na mioplastia para não tornar
o coto excessivamente globoso. Do ponto de vista anatômico a irrigação do
músculo gastrocnêmio é maior que do solear.
Figura 9 - Incisão sagital: coto com retalho
mediallateral.
Amputação Transtibial (retalhos
anteriorposterior iguais)
A técnica de amputação abaixo do joelho com
o uso de retalhos iguais (anterior = posterior) é outra alternativa. Os adeptos
desta técnica salientam que retalhos iguais propiciam melhores condições
circulatórias para ambos os retalhos e como o coto de amputação de perna não é
de apoio terminal a localização da incisão e adaptação da pele anterior (que normalmente
não suporta carga) não seriam relevantes na confecção destes cotos.
Amputação Transtibial (retalho medial)
Estudos baseados em termografia e medida de fluxo
cutâneo na perna indicaram que alguns pacientes com doença vascular periférica apresentavam
deficiência específica de irrigação no retalho lateral da perna e que o fluxo
arterial era predominantemente axial, da face medial para a lateral. Estes
autores propuseram nestes pacientes de “risco” a realização de um coto de perna
baseado um retalho medial. O retalho tem, na base medial, a metade da
circunferência da perna e um comprimento entre 12 e 15 cm. A secção da pele
fáscia e musculatura látero-anterior é feita no nível da secção óssea. A
musculatura que compõem o retalho tem somente o músculo gastrocnêmio (devido a
deficiente irrigação do solear). A mioplastia, sutura das fáscias e da pele
seguem o mesmo padrão dos outros tipos de retalho.
Figura 10 - Amputação abaixo do joelho
baseada em retalho medial
Desarticulação de Joelho
A desarticulação entre o joelho e a perna
foi revitalizada como técnica de amputação da extremidade inferior em 1940 por
Rogers. Dificuldades na protetização dos indivíduos desarticulados neste nível,
necrose dos retalhos cutâneos e dor no coto com o uso da prótese são os
responsáveis pelo preconceito em relação a este procedimento. A melhoria das
técnicas operatórias de confecção do coto (opções diferentes de retalhos,
cuidados com a patela, fácil e rápida execução: não necessita de secção óssea e
secção mínima de tecido muscular, ligadura de apenas um tranco arterial e veias
adjacentes), avanço na tecnologia das próteses e a percepção clara que a
desarticulação é superior do ponto de vista de reabilitação, que a amputação
acima do joelho tornou o conhecimento desta técnica fundamental Pelo menos três
modalidades de retalho cutâneo podem ser escolhidos de acordo com o
comprometimento individualizado da extremidade. Retalhos iguais,
anterior-posterior, anterior maior que o posterior (descrito como “clássico”) e
por fim, retalho sagital (medial-lateral).
Técnica: Com o paciente em decúbito dorsal,
a coxa é flexionada sobre o quadril e a perna flexionada sobre a coxa (cuidado:
a pele no retalho posterior tende a retrair-se). O tendão patelar na
tuberosidade da tíbia é deslocado junto com a pele e fáscia. Abertura de a
cápsula articular junto à tíbia, secção dos ligamentos cruzados do joelho, ligadura
dos vasos poplíteos, tratamento dos nervos tibial e fibular comum, secção do
gastrocnêmio, fáscia e pele posterior, permitem a remoção do espécime. O
ligamento patelar é suturado nos ligamentos cruzados estabilizando a posição da
patela. A cápsula articular é fechada para proteção dos côndilos femorais. O
fechamento da tela subcutânea permite adequada aproximação da pele sem tensão.
A drenagem do coto obedece a critério clínico, optando-se por esta medida se
ocorrer drenagem abundante de liquido sinovial.
Figura 11 - Três tipos de incisão-retalho
para a desarticulação do joelho.
Figura 12 - Desarticulação do Joelho.
Amputação Transfemoral
Técnica: dois tipos de retalho são frequentemente
utilizados neste nível, incisão circular e em “boca de peixe” (retalho anterior
igual ao posterior). Na técnica em “boca de peixe”, o tamanho dos retalhos a
partir do ponto escolhido para secção do fêmur corresponde a metade do diâmetro
anteroposterior da coxa neste nível. A pele, tela celular subcutânea e fáscia
profunda são seccionadas com convexidade inferior e os retalhos se encontram no
ponto medial e lateral da coxa. A secção muscular e aponeurótica são feita em
um nível inferior a incisão da pele, devido à tendência de retração muscular.
Os principais troncos arteriais a serem
ligados e seccionados são a artéria e veia femoral superficial e ramos dos
vasos femorais profundos, como também o nervo ciático. O nervo deve ser
manipulado com delicadeza, opcionalmente pode-se injetar marcaína para atenuar
a dor pós-operatória e convém a ligadura de ramos vasculares de maior diâmetro
junto ao nervo, pois podem ser calibrosos e fonte de hemotoma pósoperatório.
A mioplastia, com a sutura dos músculos
extensores da coxa, com os flexores e a sutura dos músculos adutores com os abdutores,
propicia equilíbrio ao coto e determinam melhor controle da prótese pelo paciente.
Por fim, a sutura da apneurose melhora a coaptação dos músculos incisados, sendo
a pele fechada com pontos separados.
Figura 13 - Amputação transfemoral- Incisão
com retalho igual (boca de peixe).
Figura 14 - Amputação Transfemoral.
Desarticulação do quadril
O paciente em decúbito látero-posterior,
isto é, posicionado de modo obliquo em relação a mesa cirúrgica (600 entre o
dorso e a mesa operatória.). Os pontos de reparo anatômicos mais importantes
são, a espinha ilíaca ânterosuperior, a espinha ilíaca ântero-inferior, o tubérculo
púbico, a tuberosidade isquiática, a prega inguinal e o sulco infra-glúteo. Incisão
na pele começa anteriormente 1,5 cm medial à espinha ilíaca ântero-superior,
desce paralela ao ligamento inguinal em direção ao tubérculo púbico, passa a
face medial da raiz da coxa e é colocada a 5,0 cm abaixo inserção dos adutores
da coxa no osso púbis, deste ponto estendendo-se abaixo do sulco glúteo posteriormente.
Do mesmo posto de partida, na espinha ilíaca
ântero-superior, o segundo ramo da incisão desce em sentido lateral, passando
5,0 a 8,0 cm distal ao trocanter maior e encontra o outro ramo da incisão
abaixo do sulco glúteo. Se o diâmetro ântero-posterior da pelve for muito
grande pode-se ampliar o retalho posterior alguns centímetros mais abaixo do sulco
glúteo.
Expõe-se a artéria, veia e nervo femoral. Os
vasos são ligados imediatamente abaixo do ligamento inguinal. Após cuidadosa e
leve tração o nervo femoral é seccionado o mais proximal possível,
utilizando-se um afastador para levantar o ligamento inguinal. Deste modo o
coto do nervo ficará abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo impedindo
sua compressão pela eventual prótese a ser utilizada.
Entre os músculos anteriores da coxa o sartório,
reto femoral e o pectíneo são seccionados junto a suas origens na espinha ilíaca
ântero-superior, espinha ilíaca ânteroinferior e púbis respectivamente. Os
músculos grácil e os adutores (longo, curto e magno) são seccionados junto ao
púbis, para remoção conjunta com o membro afetado. Os músculos ílio-psoas e
obturador externo são desinseridos junto ao trocanter menor e serão utilizados
para cobertura e preenchimento do acetábulo. Nota-se que até este momento a manipulação
dos músculos junto as origens e inserções é anatômica e evita secção muscular com
grande sangramento. Entre o músculo pectíneo e o músculo obturador externo passam
o nervo obturatório, a artéria e veia obturatória, devem ser tratados com
cuidado, pois a secção inadvertida leva a retração dos cotos para a pelve com
sangramento de difícil controle.
Os músculos tensor da fáscia lata e o glúteo
máximo são cortados profundamente no nível da incisão da pele e compreendem os
únicos músculos seccionados através do ventre carnoso nesta técnica de
desarticulação do quadril. A seguir são expostos os músculos que se inserem no
grande trocanter e é neste ponto que eles devem ser cortados. São eles, o glúteo
médio e mínimo, o piriforme, o gêmeo superior e inferior, o obturador interno e
por fim o quadrado femoral. A liberação do espécime é completada com a secção
dos músculos posteriores da coxa (bíceps, semitendíneo e semimenbranáceo) da tuberosidade
isquiática, abertura da cápsula articular, secção do ligamento da cabeça do fêmur,
ligadura dos vasos glúteos inferiores e do nervo ciático (permitindo a sua
retração abaixo do músculo piriforme).
As manobras para preenchimento do acetábulo consistem
em suturar o músculo quadrado femoral no ílio-psoas (ambos podem ser ancorados
no resquício do ligamento da cabeça do fêmur no acetábulo) e suturar o
obturador externo no glúteo médio. Estas manobras ajudam a atenuar as
proeminências ósseas criadas pela exposição do acetábulo e propiciam melhor
adaptação se uma prótese for cogitada. A drenagem da região é aconselhada antes
do fechamento da fáscia glútea.
A fáscia glútea é suturada no ligamento inguinal
e osso púbis, caracterizando o retalho posterior (constituído de pele, fáscia
glútea e músculo glúteo máximo).
Figura 15 - Desarticulação do Quadril
Autores: Nelson De Luccia Erasmo Simão da
Silva
MEU nome é SAULO sou amputado abaixo do joelho pela terceira vez eo o coto da minha perna ficou bem curto e gostaria de saber se o procedimento do médico foi correto pois ele colocou um parafuso transversal para prender a tibia e fibula sendo que ficou para fora do osso a ponta e a cabeça do parafuso impossibilitando de eu usar uma protese adequade.
oi gostaria de saber como posso ajudar meu esposo ele foi amputado acima do joelho há dois anos e estar sofrendo de dores insuportáveis é depois de dois anos o medico diz que ele tem estirarem muscular e tem um sangramento que não para como posso ajuda-lo
Muito bom o artigo
Postar um comentário
Identifique-se para uma troca saudável