Sarcoidose

 

A Sarcoidose é uma doença sistêmica crônica que se caracteriza pelo acúmulo de linfócitos e fagócitos mononucleares em determinados órgãos, de maneira a formar granulomas não-caseosos que causam desarranjos em suas estruturas teciduais.

O pulmão é o órgão mais frequentemente afetado, mas qualquer parte do corpo pode ser atingida, como pele, olhos e gânglios.

A doença tem seu pico de incidência em indivíduos com vinte a quarenta anos de idade, e, contrariando as estatísticas das principais formas de lesão pulmonar, parece ser menos comum entre fumantes do que em não-fumantes.

Etiologia

A etiologia ainda não é bem esclarecida, mas uma variedade de agentes infecciosos e não-infecciosos tem sido implicada como antígenos precipitantes.

Na verdade, acredita-se que a doença resulte de uma resposta imunológica anormal dos processos que envolvem os linfócitos T auxiliares (lembrar que estes são responsáveis pela liberação de fatores quimiotáticos para fagócitos mononucleares, quando na presença de um antígeno).

Assim, a primeira manifestação histopatológica da doença traduz-se no acúmulo de células inflamatórias mononucleares, predominantemente linfócitos T auxiliares e fagócitos mononucleares, nos órgãos afetados.

Patologia

Este processo inflamatório é seguido pela formação de granulomas. O granuloma típico da Sarcoidose (não-caseoso) é uma estrutura compacta, composta por um agregado de fagócitos mononucleares, circundados por uma coroa de linfócitos T auxiliares, e, às vezes, de linfócitos B.

Não há evidências de que o granuloma possa lesar o parênquima circundante através da liberação, pelas células inflamatórias, dos mediadores inflamatórios - isto é, não há evidências de que o processo inflamatório por si cause alguma alteração patológica importante.

A Sarcoidose causa comprometimento nos tecidos afetados porque os granulomas causam a distorção de suas arquiteturas (vitais para suas funções). Se um número suficiente de estruturas vitais para a função de um órgão estiver envolvido, a doença torna se clinicamente aparente.

Portanto, enquanto a necropsia mostra que os indivíduos com Sarcoidose possuem os granulomas em quase todos os órgãos (doença difusa), a expressão clínica só ocorre nos órgãos onde os granulomas estão em maior número e especialmente naqueles em que a arquitetura é decisiva para os processos fisiológicos - e o caso dos pulmões e olhos.

Ex.: A maioria dos indivíduos com Sarcoidose tem inflamação granulomatosa do fígado, mas geralmente não apresentam sintomas específicos, provavelmente porque o processo patológico não modifica as estruturas locais o suficiente para afetar a função.

No caso dos pulmões, os granulomas distorcem a parede dos alvéolos, brônquios e vasos sanguíneos, alterando as trocas gasosas normais, e sendo percebido pelo indivíduo como dispnéia.

Outros locais onde a Sarcoidose se exterioriza, não por causar disfunção clinicamente evidente, mas por estar diretamente exposta, inclui a pele e diversos gânglios sistêmicos.

Manifestações clínicas

A Sarcoidose é uma doença sistêmica, podendo acometer vários órgãos e causar uma sintomatologia muito variada. Um aspecto marcante para a clínica desta doença é o fato dos pulmões estarem quase sempre envolvidos. A grande maioria dos pacientes se apresenta com sintomas pulmonares.

Formas de apresentação

1. Assintomática

Algumas vezes a Sarcoidose é detectada em um indivíduo completamente assintomático, geralmente por um exame de rotina, como um RX de tórax. Neste caso, são achados com mais frequência a adenopatia hilar bilateral simétrica, com ou sem infiltrado pulmonar associado.

2. Aguda

Em outros casos, a Sarcoidose aparece com sinais e sintomas de doença aguda, desenvolvendo-se de forma repentina ao longo de algumas semanas.

Os indivíduos que iniciam com este tipo de evolução costumam apresentar sintomas gerais como febre, astenia e anorexia, que podem ser tanto leves quanto extenuantes. São comuns também os sintomas pulmonares, como tosse, dispnéia e um vago desconforto retroesternal.

3. Crônica

A forma insidiosa de Sarcoidose desenvolve-se ao longo de meses, e geralmente está associada a queixas respiratórias, sem sintomas gerais sistêmicos. Apenas 10% dos indivíduos que apresentam Sarcoidose de aparecimento insidioso, desenvolvem sintomas em outros órgãos, a Sarcoidose de início insidioso é a que mais frequentemente evolui para a cronicidade, com lesão permanente dos pulmões e outros órgãos.

Comprometimento de órgãos específicos

1. Pulmões

Noventa por cento dos indivíduos portadores de Sarcoidose apresentam um RX de tórax anormal em algum momento de sua evolução. Metade costuma desenvolver anomalias pulmonares permanentes (fibróticas).

O comprometimento pulmonar da Sarcoidose caracteriza-se primariamente por uma pneumonia intersticial, no qual o processo inflamatório envolve os alvéolos, bronquíolos e pequenos vasos sanguíneos. Os principais sintomas pulmonares incluem dispnéia e tosse seca.

A dispnéia geralmente é causada por comprometimento do parênquima (por fibrose ou pelo próprio granuloma), mas pode também resultar de obstrução granulomatosa das vias aéreas superiores. A dispnéia aguda, secundária a um pneumotórax, desenvolve-se também ocasionalmente em pacientes com doença pulmonar fibrótica mais avançada.

Pode haver atelectasias, resultantes tanto da granulomatose endobrônquica, quanto da compressão por gânglios hilares aumentados.

A pleura está comprometida em até 5% dos casos, quase sempre dando origem a derrames pleurais. Tais derrames costumam se resolver em semanas, mas podem resultar em espessamento pleural crônico.

A hemoptise é rara, mas pode ocorrer em associação a Sarcoidose cavitária avançada.

2. Vias Aéreas Superiores

A mucosa nasal está comprometida em 20% dos pacientes com Sarcoidose, geralmente manifestando se sob a forma de obstrução nasal. Todas as estruturas orais podem ser comprometidas, com sintomatologia variada e pode haver rouquidão (quando a laringe é acometida), sibilos e dispnéia alta obstrutiva.

3. Linfonodos

A adenopatia é muito característica da Sarcoidose: Os gânglios intratorácicos estão aumentados em até 90% dos pacientes, principalmente os hilares. A adenopatia hilar é geralmente bilateral e simétrica.

A adenopatia periférica é também muito comum, comprometendo principalmente os gânglios cervicais, axilares e inguinais, mas em geral não são importantes e frequentemente passam despercebidos pelo paciente. São geralmente indolores à palpação, não-aderentes, e geralmente não ulceram. A adenopatia raramente causa problema para o indivíduo afetado, entretanto, se for maciça, pode ser desfigurante e comprometer a função de vários órgãos por compressão.

4. Pele

A Sarcoidose acomete a pele em 25% dos casos. As lesões mais comuns são:

O eritema nodoso, caracterizado por nódulos eritematosos sensíveis na superfície anterior das pernas, não é comum na Sarcoidose crônica, mas é muito típico da forma aguda, em combinação com sintomas sistêmicos gerais e poliartralgias (Lõefgren). O eritema nodoso estaria associado à Sarcoidose como uma reação secundária a uma vasculite subcutânea inespecífica.

Granulomas sarcoídicos também ocorrem diretamente na pele, produzindo uma variedade de lesões maculares e papulares assintomáticas. Podem aparecer erupções maculopapulares elevadas, com menos de 1cm de diâmetro, e uma superfície plana e cérea.

São comuns na face, em torno dos olhos e nariz, no dorso e extremidades.

As placas são lesões indolores, violáceas, frequentemente elevadas, e ocorrem em geral na face, região glútea e extremidades. Os nódulos subcutâneos são muito comuns no tronco e nas extremidades.

O lúpus pérnio caracteriza-se por lesões endurecidas, azuladas e brilhantes, no nariz, bochechas, lábios, orelhas, dedos e joelhos. Em geral, a mucosa nasal está comprometida.

Granulomas da Sarcoidose também podem se desenvolver em cicatrizes cirúrgicas antigas e tatuagens. A Sarcoidose cutânea raramente causa maiores problemas, embora possa ser esteticamente desfigurante.

5. Olhos

O comprometimento dos olhos ocorre em cerca de 25% dos pacientes com Sarcoidose, e pode provocar cegueira. Dos casos de comprometimento ocular, 75% desenvolvem uveíte anterior. Sintomas comuns são fotofobia, lacrimejamento e turvação visual. Pode haver síndrome de ceratoconjuntivite seca, quando houver comprometimento das glândulas lacrimais.

Lembrar que o quadro de uveíte anterior, associado a parotidite e paralisia facial define a síndrome de Heerfordt.

6. Medula Óssea e Baço

O comprometimento da medula óssea é descrito em até 40% dos casos de Sarcoidose, mas raramente existem alterações hematológicas significantes. Embora a esplenomegalia ocorra em até 10% dos pacientes, as consequências do comprometimento esplênico grave são semelhantes às de uma esplenectomia.

7. Pâncreas, Intestino e Fígado

Embora a biópsia hepática revele o comprometimento deste órgão em até 90% dos casos, em geral isto não se torna clinicamente evidente. Da mesma forma, manifestações clínicas intestinais, ou relacionadas ao comprometimento do pâncreas, são bastante incomuns.

8. Rins

Além dos granulomas renais serem raros, quando ocorrem são frequentemente assintomáticos.

Como os granulomas da Sarcoidose podem ser responsáveis por uma produção anormal de vit.D ativa, é sabido que esta condição pode ser acompanhada de hipercalcemia.

Esta hipercalcemia é quem geralmente dá origem às manifestações renais da Sarcoidose, ou seja, através de nefrocalcinose ou nefrolitíase.

9. Sistema Nervoso

Qualquer parte do sistema nervoso pode ser acometida pela Sarcoidose, dando origem a sintomas dos mais diversos. O nervo craniano mais comumente comprometido é o facial, mas qualquer nervo pode ser afetado.

A mononeuropatia ou a polineuropatia dos nervos periféricos provoca perda sensorial, parestesias ou fraqueza motora.

Pode haver meningite asséptica, geralmente de instalação insidiosa - a meningite sarcóide - importante diagnóstico diferencial com a meningite por BK.

Granulomas dentro do parênquima cerebral podem produzir sintomas de lesão expansiva, como cefaléias, convulsões ou sintomas locais.

10. Glândulas Endócrinas

O aumento da parótida é um aspecto clássico da sarcoidose, embora apareça clinicamente apenas em 10% dos pacientes, (lembrar síndrome de Heerfordt).

O eixo hipotálamo-hipófise é a parte mais comprometida do sistema endócrino, manifestando-se geralmente por diabetes insípido. O hipopituarismo é raro. O comprometimento do córtex supra-renal, resultando em insuficiência glandular, tem sido descrito.

11. Coração

Embora frequentemente existam granulomas cardíacos nas necropsias de pacientes com sarcoidose, assim como no fígado, os sintomas clínicos são infreqüentes (menos de 5% dos casos). Quando ocorre comprometimento cardíaco, este pode se manifestar de muitas formas: bloqueios, arritmias, angina, aneurismas, derrame pericárdico e ICC.

O cor pulmonale é uma apresentação infreqüente, que ocorre em associação a uma fibrose pulmonar avançada.

12. Ossos - Articulações – Músculos

O comprometimento ósseo envolve mais frequentemente as falanges, os metacarpos e metatarsos.

Manifestações externas incluem deformidades dos dedos e unhas distróficas.

Pode haver osteoporose e formação de cisto.

Fonte: Jornal Pneumologia