Ventilação domiciliar em doenças neuromusculares

A decisão de iniciar um programa de ventilação mecânica domiciliar não invasiva nos doentes neuromusculares deverá ser cuidadosamente ponderada e deverá seguir os seguintes conceitos:
O tipo e a rapidez de evolução da doença base.
A gravidade do comprometimento respiratório.

A existência de critérios de estabilidade clínica definidos como :
Ausência de necessidade de ajustes frequentes de terapêutica e de parâmetros de ventilação.
Gasometria arterial estável com Fi O² de preferência <40>Equilíbrio ácido base e hidroeletrolítico e estado de nutrição otimizados.
Estabilidade psicológica.
Estabilidade hemodinâmica com função cardíaca otimizada e ausência de arritmias importantes. Outros órgãos sistêmicos estabilizados.
Capacidade de drenagem de secreções (tosse eficaz)

A aceitação pelo doente e o seu grau de motivação

O perfil psicológico e o contexto sócio - econômico e cultural do doente e seus familiares, procurando assegurar a garantia de apoio familiar, social e econômico.
O tipo e a eficácia das estruturas organizadas de apoio domiciliar que assegurem um acompanhamento médico regular e o apoio de enfermagem, fisioterapia e cinesioterapia respiratória. Deverá, pois, existir uma equipe multidisciplinar capaz de identificar e solucionar todos os problemas referentes a aspectos clínicos, pessoais, psicológicos, sociais, técnicos, educativos, administrativos e econômicos ligados a estas formas terapêuticas
A garantia de internação hospitalar em centro de referência, na fase inicial da instituição da terapêutica e, posteriormente, sempre que necessário ou para " follow up ".
A garantia de instalação elétrica adequada na habitação e a garantia de que a Secretaria Municipal de Saúde tenha conhecimento da existência de um doente no domicílio sob ventilação mecânica dependente de fornecimento elétrico regular.

Prescrição
Manifestações clínicas de hipoventilação ( cefaléias matinais, sono agitado, enurese (micção noturna), hipersonolência diurna, fadiga matinal ).
Insuficiência respiratória global compensada (PaCO² >45 mmHg ).
Dessaturações noturnas

Após correção de outros possíveis fatores causais potencialmente reversíveis:
Síndrome de apnéia do sono
Hipotiroidismo
Alterações eletrolíticas (sobretudo hipofosfatemia e hipomagnesiemia)
Insuficiência cardíaca congestiva

Modalidade de Ventilação
A ventilação não invasiva com pressão positiva , dadas as suas características, parece ser uma opção mais atrativa, evitando muitos dos aspectos negativos da ventilação invasiva e da traqueostomia.

Existem, no entanto, contra indicações para a sua aplicação:

Patologia neuromuscular de evolução rapidamente progressiva (contra indicação relativa).
Envolvimento bulbar.
Inadequada colaboração do doente.
Broncorréia (corrimento excessivo de muco das mucosas brônquicas. importante e impossibilidade de assegurar uma adequada "toilete" brônquica.
Necessidade de períodos prolongados de ventilação mecânica ( >12 horas/ dia, consoante a tolerância).
A existência destas contra indicações e/ou a gravidade do comprometimento respiratório nas fases avançadas da doença impõe o recurso da traqueostomia com ventilação invasiva.
Na ventilação não invasiva, a interface preferencialmente utilizada é a máscara nasal por ser mais confortável.
Nos doentes com dismorfias faciais (ex. fissura lábio-palatal), impossibilitando a correta adaptação da máscara, pode ser utilizada a ventilação não invasiva com máscaras moldáveis.

Equipamentos

Tipos de Ventiladores

Pressométrico
Volumétrico

Características básicas dos Ventiladores:
Permitir o tipo de ventilação adequada ao doente.
Ser simples de manusear, de baixo peso e facilmente transportável.
Máscara nasal ou facial.
Fonte de oxigênio caso seja necessário.

Adaptação à Ventilação Mecânica
O doente deverá ser submetido a um curto período de internamento hospitalar, para adaptação à modalidade ventilatória, ajuste de parâmetros e aprendizagem de técnicas de utilização do equipamento.

Prescrição do Número de Horas de Ventilação Mecânica Diária

A ventilação mecânica deverá preferencialmente ser de início, prescrita durante o período noturno, podendo progressivamente e com a evolução da doença, vir a ser aumentado o tempo de ventilação mecânica diária.
A necessidade de um período de ventilação mecânica >12 horas/ dia implica, na maioria dos doentes, o recurso da traqueostomia com ventilação invasiva.

Controle dos Doentes
Controle clínico com periodicidade quinzenal nos três primeiros meses e, posteriormente, com periodicidade mensal nos casos de evolução mais rápida e com periodicidade trimestral nos casos de evolução lenta, estabelecendo sempre a articulação com o médico assistente dos cuidados de saúde primários.
Controle funcional que inclua, no mínimo, gasometria com periodicidade mensal nos três primeiros meses e, posteriormente, trimestral.
Controle das saturações noturnas por oximetria de pulso sempre que se justifique.

Pilar Azevedo

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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