Fortalecimento muscular e mecanoterapia
O exercício resistido, exercício ativo no qual uma contração
muscular dinâmica ou estática é resistida por força externa, aplicada mecânica
ou manualmente, é um quesito imprescindível num programa de reabilitação, para se
promover a saúde e o bem-estar físico e prevenir o risco de lesões. Ele restaura,
melhora ou mantém a força, a potência e a resistência muscular a fadiga entre
outros efeitos. As contra-indicações a este tipo de exercício são: doença
cardiopulmonar grave, inflamação e dor; e as precauções são com cardiopatias
(evitar manobra de Valsalva), fadiga (principalmente em portadores de câncer),
treinamento excessivo, dor muscular induzida por exercício e fratura patológica.
O objetivo deste estudo é fundamentar, através de uma
análise biomecânica e fisiológica, um plano de exercícios de fortalecimento e demonstrar
a eficácia dos dispositivos mecânicos no ganho de força muscular.
Os exercícios resistidos mecanicamente constituem um
estímulo à recuperação do indivíduo, pois permitem o estabelecimento de um
valor inicial a partir da capacidade funcional do indivíduo e, assim, a
quantidade de resistência pode ser mensurada quantitativamente, progredindo os
protocolos de tratamento para as fases intermediária e avançada da
reabilitação. Dessa forma, é possível fazer a documentação dos avanços e usá-la
como instrumento de motivação quantitativa. Além disso, muitas variáveis como intensidade,
carga, tempo e freqüência podem ser acrescentadas a este programa.
Em contrapartida, esses exercícios são impróprios para
membros muito fracos e sobrecarregam o músculo em apenas um ponto da amplitude
do movimento, quando executado em uma única posição. Portanto, devem ser realizados
isometricamente em vários ângulos ou isotonicamente. Contudo, os recursos
utilizados para estes exercícios apresentam desvantagens como: gastos na
aquisição e manutenção de equipamentos, graduação limitada e algumas
dificuldades na execução, de forma satisfatória, em crianças e idosos.
Plano de exercícios para o fortalecimento muscular
1. Treino de flexibilidade
A flexibilidade refere-se à amplitude de movimento (ADM)
disponível para uma ou mais articulações. Sua importância no embasamento da
criação de um plano de fortalecimento muscular é devido ao papel que desempenha
na prevenção de lesões. A ADM ao redor de uma articulação é específica, portanto
a flexibilidade varia de acordo com a necessidade de cada indivíduo (atividades
de vida diária AVDs e esportes praticados), idade e sexo (sendo as mulheres
mais flexíveis do que os homens).
Antes e após a realização de exercícios resistidos deve-se
realizar o alongamento muscular ou exercícios de aquecimento com o intuito de
diminuir a dor muscular tardia, evitar lesões, funcionar como relaxante e, principalmente,
produzir uma maior tensão no momento da contração (relação entre comprimento e
tensão).
2. Treino de força
Dispositivos mecânicos representam um relevante papel no
ganho de força muscular. Como conseqüência a este tipo de treinamento,
alterações fisiológicas irão ocorrer; as primeiras são alterações agudas
(aprendizado psicomotor) e, posteriormente, alterações crônicas (hipertrofia
muscular), que variam de acordo com a predisponibilidade genética (tipo de
fibra predominante) e com o sexo, que está relacionada ao fato de os homens possuírem
níveis séricos de testosterona maiores que as mulheres.
O treino de força induz alterações no sistema nervo central,
o qual pode aumentar o número de unidades motoras recrutadas, alterar a
freqüência de disparo dos motoneurônios, melhorar a sincronia da unidade motora
durante determinado padrão de movimento e reduzir ou cancelar gradativamente os
impulsos inibitórios permitindo que o músculo atinja níveis mais elevados de força,
que geralmente acontecem na segunda ou terceira semana, para a partir da sexta
semana acontecer hipertrofia muscular.
Comparando-se a mecanoterapia com a eletroestimulação,
verifica-se que a primeira oferece uma maior vantagem no plano de treinamento
de força, já que proporciona ao paciente um aprendizado psicomotor, recrutamento
assincrônico das unidades motoras, estimula os órgãos tendinosos de Golgi para
proteger o músculo e diminui o risco de lesão, enquanto que na última isso não
acontece.
3. Variáveis de um programa de exercício
A unidade de mensuração para o número de repetições é o RM (repetição
máxima). O American College of Sports Medicine (ACSM) recomenda que o treino
contra resistência tenha pelo menos uma série de oito a dez exercícios para os
principais grupamentos musculares, e cada exercício deve ser feito com 8 a 12
repetições.
Intimamente ligado ao número de repetições está a carga;
DeLorm usava 10RM, que é a maior quantidade de peso que uma pessoa pode
levantar dez vezes. São também utilizadas fórmula do máximo previsto e a porcentagem
de 1RM, porém esta última expõe o paciente a uma descarga máxima de sua energia
para a realização de uma repetição o que pode levar a possíveis lesões,
enquanto a 10RM subdivide a carga a ser levantada em dez repetições. Todavia a
medida mais precisa está no uso de dinamômetros isocinéticos e os miômetros.
Há dois fatores relacionados à velocidade. O primeiro
refere-se ao princípio da especificidade do treinamento, na qual a velocidade
do exercício deve imitar ao da função desejada. O segundo fator é a
transferência de treinamento, já que o treino de força em uma determinada
velocidade pode proporcionar ganho de força em velocidades de exercícios mais
altos e/ou mais baixos. Vale ressaltar a relação entre repetições e velocidade
de execução do exercício, ou seja, quando realizado de forma lenta e com menor
número de repetições haverá um maior desenvolvimento de força muscular.
Há uma relação inversa entre a carga/repetição do
treinamento e o número de séries. Assim conforme o treino aumenta, o número de
séries deve diminuir. Para o ganho de força e resistência as séries múltiplas
são mais eficientes que as séries únicas para iniciantes. Para força deve ser
feito um menor número de séries, já para resistência muscular à fadiga o número
de séries é maior.
Os intervalos podem ser curtos (menor que 1 minuto),
indicados para o treinamento de resistência muscular, todavia, resultam em
altas concentrações de lactato sanguíneo; médios (são de 1 a 3 minutos), direcionados
para o ganho de massa muscular e longos (maiores que 3 minutos), indicados para
desenvolver força e potência máxima. Quanto a frequências, para os iniciantes, são
indicadas duas ou três sessões semanais no intervalo de 24 horas.
4. Formas de treinamento
Para promover ganho de força muscular podem ser usadas as contrações
isométrica e isotônica. A contração isométrica é utilizada nos estágios
iniciais da reabilitação, usando uma carga de exercícios de 60% a 80% da
capacidade de desenvolvimento de força do músculo. O maior empecilho ao
treinamento isométrico é a sua fraca transferência para o cotidiano, visto que
a maioria das AVDs envolvem contrações excêntricas e concêntricas.
A contração isotônica pode ser dividida em concêntrica e
excêntrica. Há evidências de que os ganhos de força adaptativos, após um
programa de exercícios, pareçam similares, embora uma contração concêntrica
máxima produza menos força que uma contração excêntrica. Foi observando ainda
que um número maior de unidades motoras precisa ser recrutado para controlar a mesma
carga concêntrica do que excentricamente.
Vale destacar também, que os exercícios dinâmicos podem ser realizados
contra uma resistência constante ou variável, dependendo das necessidades do
paciente. Os procedimentos de treinamento isométricos e isotônicos produzem
melhorias substanciais na força, porém os métodos isotônicos oferecem
resultados discretamente superiores em termos de força muscular, endurance
local e hipertrofia muscular.
Dispositivos mecânicos para o fortalecimento muscular
1. Programas de exercícios resistidos mecânicos
Existem vários tipos de programas de exercício para
desenvolvimento de força, potência e resistência muscular. Entre eles estão os
exercícios de resistência progressiva (técnicas de DeLorm e Oxford) e circuitos
com pesos.
Para iniciar o treinamento usando a técnica de DeLorm,
primeiro se determina a 10RM, depois o paciente executa três séries com dez
repetições cada uma, a primeira com 50% de carga da 10RM, a segunda com 75% e a
terceira com 100% do peso máximo para repetição. O tempo para ser feito cada RM
é de 6 segundos e o período de repouso entre cada repetição de 3 segundos. O tempo
de repouso é de 2 a 3 minutos entre cada série. A técnica de Oxford foi elaborada
para diminuir a possibilidade de fadiga muscular, e a execução de suas séries e
de forma inversa a DeLorm.
O treinamento de circuito com pesos proporciona um
condicionamento mais generalizado, capaz de aprimorar a força, endurance
muscular e a aptidão cardiovascular. Com esta abordagem, uma pessoa levanta um
peso que corresponde de 40% a 50% de 1RM. A seguir, o peso é levantado o maior número
possível de vezes por 30 segundos. Após o descanso de 15 segundos, o paciente
se desloca para a próxima estação. Em geral, são utilizados de 8 a 15 estações.
O exercício é repetido várias vezes a fim de permitir de 30 a 50 minutos de
exercício e à medida que a força aumenta se determina uma nova 1RM.
2. Pesos livres e máquinas com pesos
O uso de pesos livres permite uma maior especificidade do
treinamento e força o atleta a controlar tanto o equilíbrio, quanto os fatores
de estabilização. Todavia, oferece algumas desvantagens como: maiores riscos de
lesões por queda dos pesos, aumento do tempo de atividade devido à necessidade
de alterações da resistência e uma maior demanda de disparos neurais para o aprendizado
do exercício e exige estabilização externa nas fases iniciais do tratamento. Já
as máquinas com pesos possuem as vantagens de serem mais seguras, estáveis, de
fácil monitoração do progresso e necessidade de pouco tempo para a troca de
pesos; porém, são de alto custo.
Apesar de serem sugeridos e descritos, em seguida,
exercícios a serem executados por cada aparelho de fortalecimento muscular,
observa-se que vários deles podem trabalhar vários grupos musculares
semelhantes. Dessa, forma, o fisioterapeuta deve escolher, ao implantar uma
clinica de fisioterapia, os recursos mais versáteis e seguros ao paciente.
Mesa de Bonnet
A mesa de Bonnet trabalha com músculos e articulações do
membro inferior e, portanto, pode ser indicado em casos, por exemplo, de hipotonia
dos músculos da coxa, podendo trabalhar com a flexão ou extensão do joelho,
usando-se tanto o protocolo de DeLorm quanto o de Oxford, de acordo com a
resistência à fadiga do paciente.
É utilizada, por exemplo, quando um paciente sofreu uma
ruptura do ligamento cruzado anterior a fim de fortalecer os músculos do quadríceps.
O paciente deve estar sentado, tendo o suporte de apoio sobre o tornozelo e o exercício
pode ser realizado isotônico ou isometricamente de forma lenta. É contra-indicado
nas fases agudas de infecção, nas algias intensas, nos derrames intra-articulares,
nas anquiloses do joelho entre outros, sendo que os exercícios a serem
realizados com esse recurso também podem ser realizados por máquinas de pesos
(estúdios de academia), dessa forma, é possível utilizar as instruções contidas
em manuais de musculação para fins de tratamento com a mesa de Bonnet. Para
tanto, faz-se necessário adaptar a periodização da musculação para as
patologias a serem tratadas ou reabilitadas.
Mesa de Kanavel
A Mesa de Kanavel é composta por exercitador de dedos,
prono-supinador e rolo de punho. Através deste aparelho, pode-se trabalhar os
movimentos de flexo-extensão de dedos e punho, acompanhados de adução, abdução
e oponência do polegar.
Em casos em que o paciente sofreu fratura dos ossos do carpo
e foi imobilizado em extensão, a mesa de Kanavel pode ser utilizada para
trabalhar os flexores dos dedos e punho. É contra-indicada para pacientes com seqüelas
graves, como nas anquiloses.
O prono-supinador é indicado em seqüelas que comprometem a
pronosupinação (lesões dos nervos mediano e radial), auxiliam nas seqüelas que afetam
a rotação externa do ombro (artrite reumatóide, osteoartrite, artrite traumática),
interna (ombro congelado idiopático) e no comprometimento de bíceps braquial. É
contra-indicado em casos de bloqueio articular do membro superior que
impossibilite a posição adequada do paciente.
O rolo de punho é um aparelho composto por três cilindros
interligados, indicado para melhorar a força muscular e a flexoextensão da
articulação do punho, em casos de seqüelas deixadas por fraturas, em artrites e
artroses, auxiliando também na abdução e extensão do polegar, necessários para
realizar a preensão. A contra-indicação é para os casos de deformações fixas
irreversíveis.
Jogo de Polias
Sistema de polias preso à parede (com pesos ou molas)
oferece resistência fixa. O paciente pode ser regulado em diversas posições,
desde que o eixo da articulação esteja ajustado à atividade que se deseja
realizar com o aparelho. A variedade dos grupos musculares fortalecidos depende
do reposicionamento do paciente. Entretanto, os movimentos no sistema de polias
só deverão ser utilizados quando for feito o teste muscular e neste for
encontrado grau 38,9.
Este aparelho é indicado para casos de periartrite
escápulo-umeral; lesões do cotovelo; desvios de coluna e escápulas aladas
(paciente realiza movimentos simétricos, de frente para o aparelho, fazendo
movimentos horizontais com braços abduzidos); correção de postura (de costas
para o aparelho, braços abduzidos, sustentar o peso isometricamente). Em
membros inferiores pode-se posicionar o paciente sentado, fixar o pegador em
seu tornozelo e mimetizar os movimentos da mesa de Bonet; para os adutores e abdutores
da coxa, adota-se a posição ortostática lateral. É contra-indicado em fases
agudas de seqüelas e anquiloses; deve-se ter o cuidado de evitar os movimentos
compensatórios.
Halteres e tornozeleiras
Os halteres possuem peso fixo e por isso necessitam de uma
série crescente de pesos (de 500 g a 5kg) para que se possa progredir adequadamente
em um paciente à medida que este aumente sua força.
Os halteres dão a opção de se iniciar o tratamento com
fortalecimento precocemente, pois pacientes acamados (desde que não estejam, em
estado agudo, com fraturas recentes, atonias e anquiloses) podem fazer seu uso
ainda no leito. Indicado para casos de seqüelas com comprometimento
ósteomúsculo-ligamentar dos membros superiores19. Oferece resistência à musculatura
envolvida os movimentos de abdução e adução, flexão e extensão, flexão medial e
lateral e abdução e adução horizontal do ombro, flexão e extensão do cotovelo,
prono-supinação do antebraço, desvios radial e ulnar e flexão e extensão do
punho.
Com emprego semelhante, mas direcionado para membros
inferiores temos a tornozeleira e a bota de DeLorm. A tornozeleira é uma faixa
contendo pesos presos com velcro8 e pode ser aplicada, por exemplo, em paciente
que sofreu uma laceração dos isquiotibiais, fazendo um trabalho de
fortalecimento desta musculatura em cadeia aberta. O movimento será o de flexão
e a resistência vai ser proporcionada pela gravidade quando o joelho está em
90° de flexão. Posteriormente a resistência pode ser aumentada usando pesos em torno
do tornozelo.
3. Recursos de resistência elástica
Faixas e Tubos Elásticos
São materiais elásticos para a resistência, diferindo um de
outro na forma de apresentação (faixas elásticas: thera-band; tubos elásticos:
theratubbing). Disponíveis em várias graduações e espessuras, impondo ao músculo
em contração maior resistência quanto mais espesso for o material.
São instrumentos que possuem a vantagem de ser possível
empregar uma mesma resistência, fácil utilização domiciliar e capacidade de
treino em altas velocidades. Em contrapartida, a quantificação da resistência é
dificultada, não há fonte de estabilização e existe a necessidade de substituição
do material, além do mesmo oferecer maior resistência no final do movimento
onde o paciente possui menor grau de força.
O material elástico pode ser cortado em diferentes
comprimentos e aplicado de modo que o membro superior ou inferior ou a
musculatura do tronco possa ser fortalecido. Ao se fixar uma das extremidades
das faixas ou tubos é imprescindível que se note a angulação que se faz com o
membro que está sendo trabalhado. Quando o dispositivo estiver a 90º com o
membro, o torque é máximo, já quando se encontra inclinado, o torque é diminuído
e há aumento das forças compressivas. A compressão se for excessiva, pode levar
a alterações nas cartilagens articulares, deterioração e lesões isquêmicas nos
tecidos moles. Em patologias com síndromes compressivas do ombro, a inclinação,
portanto, é indesejável.
Digiflex
É um material de acrílico que possui cinco cores para cada
dispositivo que é usado gradualmente para aumentar a resistência. O paciente
fica com os dedos da mão em semi-flexão, segurando o aparelho com o antebraço
supinado ou em posição intermediária. O punho deve estar fletido dorsalmente a
aproximadamente 30º, para se obter melhor rendimento dos músculos das mãos.
É indicado para os músculos flexores e adutores dois dedos e
para promoção ou manutenção das amplitudes das articulações interfalângicas e metacarpofalângicas;
e contra-indicado em contraturas isquêmicas de Volkman e em pacientes
espásticos. Os exercícios realizados pelo digiflex também podem ser realizados
por meio de faixas, tubos elásticos, bastando que o fisioterapeuta adapte o
recurso a necessidade do paciente.
Massinha de exercícios para punhos e dedos
É um material sintético, maleável, de várias cores que
servem para graduar a resistência, sendo moldada de acordo com as manobras do
paciente. O paciente deve pinçar a massa entre os pontos digitais até ser
exercida uma preensão.
É indicada para o aumento de força dos músculos utilizados
para o movimento de pinçamento, restauração da capacidade de se produzir o
toque e refinamento da função motora delicada dos músculos intrínsecos e extrínsecos
da mão. Não se observam contra-indicações para este dispositivo, mas os
exercícios a serem realizados por ele podem ser também realizados até mesmo
manualmente pelo fisioterapeuta ou por bolinhas de borracha.
Conclusão
Os estudos sobre o tratamento e a reabilitação da força
muscular por meio de recursos mecânicos são fragmentados e escassos, com poucas
associações entre os aparelhos e os seus respectivos aspectos fisiológicos e biomecânicos,
o que dificulta o planejamento e periodização dos exercícios terapêuticos. Entretanto,
ao consultar as referências existentes, observa-se que a periodização dos
exercícios em quaisquer recursos mecânicos são parecidos, diferenciando apenas
pelo objetivo terapêutico almejado.
Além disso, observa-se o crescente surgimento de recursos mecanoterapêuticos
que, muitas vezes, têm os mesmos objetivos de outros pré-existentes, o que pode
gerar gastos dispensáveis na implantação de uma clinica de fisioterapia.
Por conseguinte, a realização de estudos clínicos de
mecanoterapia aliados ao conhecimento da fisiologia e biomecânica poderia
transportar a fisioterapia do plano empírico para um de maior reconhecimento
científico, principalmente por fornecer medidas quantificáveis de seus
parâmetros e, consequentemente, facilitando a escolha dos recursos mais
versáteis ao treino muscular.
Autores: Ana Paula T. Lima, Itatiara Alves Ribeiro, Leda
Maria de Castro Coimbra, Monique Roberta N. dos Santos, Everaldo Nery de
Andrade
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