Lpa/Sara Relacionada à Ventilação Mecânica

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Anteriormente, as lesões pulmonares atribuídas ao uso de volume corrente (VC) altos eram descritas apenas como a possibilidade de extravasamento de ar para o espaço pleural. Quando esse extravasamento ocorre devido a uma pressão muito elevada nas vias aéreas, estabelece-se o barotrauma. Mais recentemente, vêm sendo descritas outras formas de lesão associadas à VM:

O volutrauma resulta da hiperdistensão das unidades alveolares, levando a um processo inflamatório local.

O atelectrauma é consequência da lesão alveolar causada pelo estresse na membrana alvéolo-capilar (MAC) diante de um recrutamento e um desrecrutamento instável a cada ciclo ventilatório.

O biotrauma é a lesão causada pela resposta inflamatória local e sistêmica resultante das agressões causadas tanto pelo volutrauma quanto pelo atelectrauma, ou ainda pela combinação de ambos.

Estudos com animais revelam que o uso de VC altos em pulmões sadios leva rapidamente a alterações pulmonares similares às alterações da SARA. A lesão causada pela VM resulta em dano alveolar com consequente edema da membrana alvéolo-capilar, liberação de mediadores inflamatórios na circulação sistêmica e ativação e deslocamento de células inflamatórias para os alvéolos.

Os efeitos deletérios do uso de VC altos foram verificados mesmo em pacientes ventilados por curtos períodos. Fernandez e col. 25 coletaram os VC intraoperatórios de pacientes submetidos a pneumectomias. De acordo com essa amostra, 18% dos pacientes desenvolveram insuficiência respiratória aguda (IRpA) no pós-operatório e, em metade desses casos, os pacientes foram diagnosticados com LPA/SARA. Após análise dos dados, verificou-se que os pacientes que desenvolveram IRpA foram ventilados com VC mais altos (média 8,3 x 6,7 mL.kg-1 de peso ideal, p < 0,001). A análise de regressão logística mostrou ainda que o uso de altos VC intraoperatórios e de maior volume de reposição de fluídos intravascular foi identificado como fatores de risco para a IRpA pós-operatória.

Em estudo realizado com 52 pacientes, Michelet e col. compararam os níveis de interleucina IL-1, IL-6 e IL-8 em pacientes submetidos a esofagectomias devido a câncer, ventilados com VM convencional (VC 9 mL.kg-1 de peso ideal e sem PEEP) e VM protetora (VC 5 mL.kg-1 de peso ideal e PEEP 5 cmH2O). Pacientes que receberam VC protetora apresentaram níveis menores dos fatores inflamatórios tanto ao final da ventilação monopulmonar quanto 18 horas após a cirurgia. A VM protetora também resultou em melhor relação PaO2/FiO2 durante a ventilação monopulmonar e uma hora após a cirurgia, além de se verificar a redução no tempo de VM no pós-operatório.

Um ensaio clínico randomizado 27 com pacientes cirúrgicos admitidos em CTI comparou VC de 12 e 6 mL.kg-1 de peso corporal ideal. Foram excluídos pacientes em pós-operatório de neurocirurgia e cirurgia cardíaca. Pacientes ventilados com VC mais baixos tiveram menos infecção, ficaram menos tempo na VM e menos dias no CTI.

O Terceiro Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, publicado em 2007, menciona a ventilação mecânica no intraoperatório em pacientes sem doença pulmonar, recomendando a aplicação de PEEP ≥ 5 cmH2O durante a anestesia geral (grau de recomendação B), manobras de recrutamento alveolar (grau de recomendação B), FiO2 entre 30% a 40% ou a menor FiO2 para manter a saturação de oxigênio acima de 98% (grau de recomendação C) e a não utilização de altos volumes correntes .

Um trabalho recente de Soubhie e col. publicado na Revista Brasileira de Anestesiologia avaliou as modalidades ventilatórias utilizadas por anestesiologistas em todo o Brasil no período transoperatório por meio de um questionário. Demonstrou-se que 94% fazem uso de PEEP rotineiramente, enquanto 86,5% fazem uso de FiO2 entre 40% e 60%. Manobras de recrutamento alveolar no intraoperatório foram realizadas por 78,4%, porém apenas 30% utilizavam estratégia protetora de ventilação mecânica com VC inferior a 7 mL.kg.

É importante enfatizar que o termo “VC baixo”, na verdade, deveria ser denominado “VC normal”, pois mamíferos têm habitualmente um VC de aproximadamente 6,3 mL.kg-1. Na maioria dos trabalhos, o volume corrente é calculado com base no peso corporal predito, que tem como variáveis sexo e altura do paciente. Isso é muito importante para evitar que o VC calculado para a VM seja, iatrogenicamente, superestimado ou subestimado.

Cálculo do peso corporal predito em quilogramas (kg)

Sexo masculino 50 + 0,91 x (altura em centímetros – 152,4)

Sexo feminino 45,5 + 0,91 x (altura em centímetros – 152,4)

Fonte: Seiberlich E, Santana JA, Chaves RA, Seiberlich RC