Síndrome de Turner

A Síndrome de Turner é uma cromossomopatia sexual, caracterizada pela monossomia do cromossomo X, sendo, portanto, encontrada em meninas. A incidência da Síndrome de Turner é de cerca de 1 em 5.000 meninas nascidas. A Síndrome de Turner, geralmente, é identificada ao nascimento ou na puberdade, por suas características fenotípicas. É responsável por casos de abortos espontâneos cromossomicamente anormais (cerca de 18%).

A constituição cromossômica, em metade dos casos, é 45, X, falta o segundo cromossomo sexual, X ou Y. O erro na formação do gameta costuma ser paterno, em até 80%. Contudo, 50% dos casos possuem outros cariótipos, sendo o mosaicismo 45, X / 46, XX é responsável por 25% dos casos.

Ao nascimento, os bebês têm, muitas vezes, edema do dorso do pé, um sinal diagnóstico útil. Muitas pacientes apresentam coarctação da aorta e linfedema. Outras características são observadas: baixa estatura, disgenesia gonadal, fácies incomum típica pescoço alado, linha posterior de implantação dos cabelos baixa; tórax largo com mamilos amplamente espaçados e freqüência elevada de anomalias renais e cardiovasculares. A inteligência costuma ser média ou acima da média.

As preocupações durante a infância e a vida adulta se devem à baixa estatura, falta de desenvolvimento das características sexuais e a infertilidade, devido ao quadro de insuficiência ovariana. A maioria das pacientes é infértil, algumas que conseguem reproduzir, apresentam um componente genético de mosaicismo.

Meiose é o processo de divisão celular que produz células que irão se tornar as células gaméticas masculinas e femininas. Tais células produzidas pela meiose possuem metade do número normal de cromossomos (cada célula meiótica tem uma cópia de cada cromossomo), então, quando um óvulo e um espermatozóide se unem durante a fertilização, o zigoto formado apresenta as duas cópias de cada cromossomo de que ele precisa para um desenvolvimento normal.

Algumas vezes, durante o processo normal da meiose, os cromossomos não são corretamente distribuídos da célula em divisão para as duas células filhas. Quando isso acontece, uma célula filha tem duas vezes o número de cópias de um cromossomo específico e a outra célula filha é deixada sem nenhuma cópia do mesmo. Caso esta última célula filha seja usada mais tarde em um processo de fertilização, o zigoto formado terá apenas um cromossomo daquele tipo (monossomia) ou terá três cromossomos daquele tipo (trissomia). Números anômalos de cromossomos são frequentemente incompatíveis com a vida. O corpo humano pode tolerar excesso de material genético mais facilmente do que pode tolerar a falta de material genético. A maioria dos tipos conhecidos de anomalias cromossômicas envolvem cromossomos sexuais, sendo apenas um pouco menos comuns do que as anomalias autossomais. Entretanto, são geralmente menos severas.

A perda do Y ou do segundo X tem efeitos drásticos sobre o desenvolvimento. Quando não levam ao abortamento, podem ou não ser detectados à época do nascimento. Pregas cutâneas frouxas na nuca e edema de mãos e pés em uma menina recém-nascida, com ou sem anomalias renais ou cardiovasculares, podem apontar para o diagnóstico do complemento 45,X.A síndrome de Turner é a manifestação na vida subsequente: baixa estatura, infantilismo das genitálias externa e interna femininas em outro sentido normais, gônadas sem células germinativas denominadas de estrias gonadais e anomalias renais, cardiovasculares, esqueléticas e ectodérmicas variáveis.

A síndrome de Turner pode ser a consequência de diversas constituições cromossômicas além de 45,X. O mosaicismo, bem como as anormalidades estruturais que comprometem determinados segmentos do segundo cromossomo sexual, seja ele Y ou X, gera uma gama de distúrbios tanto a nível clínico quanto a nível citogenético. Um conjunto celular masculino ou feminino normal pode estar presente juntamente com o componente celular 45,X , ou um componente pode ser portador de um cromossomo estruturalmente anormal.
As anormalidades comuns de Y e X são a formação de isocromossomos ( um braço com deleção e o outro duplicado) ou a deleção de parte ou da totalidade de um braço. Em alguns indivíduos comprometidos, todas as células apresentam 46 cromossomos, com um X normal acrescido de um Y ou X anormal, como por exemplo 46,XXp- ( deleção de um segmento do braço curto de um dos cromossomos X). Em outros, um segundo ou um terceiro componente celular também pode estar presente, como por exemplo 45,X/46,XX/46,XXp-.

A síndrome de Turner clinicamente pura pode ser encontrada em associação com diversas combinações desses cariótipos quando um deles é monossômico ou parcialmente monossômico para o X. Contudo, quando as células portadoras de Y coexistirem com as células 45,X ( por exemplo, 45,X/46,XY), muitas vezes desenvolve-se ambigüidade sexual, e as gônadas podem variar desde estrias até testículos funcionais ( a síndrome de disgenesia gonadal mista); nesse contexto o rico de neoplasia gonadal é significativo. Quando células 46,XX coexistem com 45,X, podem ser mantidos graus variáveis de função ovariana, inclusive a ovulação. Apesar de o fenótipo poder aproximar-se de um padrão masculino ou feminino normal quando coexistirem células normais e anormais, os efeitos do mosaicismo são imprevisíveis. Assim, a síndrome clínica associada à monossomia do X e aos Xs e Ys estruturalmente anormais varia de um fenótipo predominantemente masculino a um fenótipo feminino quase normal, através da síndrome de Turner.


Manifestações clínicas


A síndrome de Turner se caracteriza por amenorréia primária, infantilismo sexual, baixa estatura, múltiplas anormalidades congênitas e gônadas com estrias bilaterais, nas mulheres fenotípicas, portadoras de qualquer dos vários defeitos do cromossoma X.Essa anormalidade deve ser distinguida de:

1) A síndrome de Turner mista: em que estão presentes um testículo unilateral e estrias gonadais contralaterais;
2) A síndrome de Turner pura: em que as estrias gonadais bilaterais estão associadas a um cariótipo 46, XX ou 46, XY normal, estatura normal e amenorréia primária; e
3) A síndrome de Noonan, um distúrbio autossômico dominante, de homens e mulheres, caracterizado por pescoço alado, baixa estatura, cardiopatia congênita, cúbito valgo e outros defeitos congênitos, a despeito de cariótipos e gônadas normais
4) Calcula-se que sua incidência seja de um para 2.500 recém-nascidos femininos. O diagnóstico é feito por ocasião do nascimento, devido a anormalidades associadas ou, com mais freqüência, na puberdade, quando são observadas amenorréia e ausência de desenvolvimento sexual, juntamente com outras anomalias. A síndrome de Turner é a causa mais comum de amenorréia primária, sendo responsável por um terço dos casos.

A genitália externa é feminina, não-ambígua, porém permanece imatura e não ocorre desenvolvimento das mamas, a menos que a paciente seja tratada com estrogênio exógeno. A genitália consiste em trompas de Falópio e útero infantis e estrias gonadais bilaterais localizadas nos ligamentos amarelos.

As células germinativas primordiais estão presentes transitoriamente durante a embriogênese, porém desaparecem, em consequência de um acelerado índice de atresia. Após a idade provável da puberdade, essas estrias não apresentam folículos e óvulo identificáveis, porém contém tecido fibroso indistinguível do estroma ovariano normal.

As anomalias somáticas associadas envolvem principalmente o esqueleto e o tecido conjuntivo. Linfedema das mãos e pés, pescoço alado, inserção baixa do cabelo, pregas cutâneas redundantes por trás do pescoço, tórax em forma de escudo com mamilos espaçados e baixo peso ao nascer são sinais sugestivos do diagnóstico, na primeira infância. Além disso, é possível que o fácil se caracterize por micrognatismo, epicanto, orelhas deformadas proeminentes ou de baixa inserção, boca tipo de peixe e ptose. Quartos metacarpianos curtos estão presentes em metade dos pacientes e 10 a 20 % apresentam coarctação da aorta. Em adultos, a altura média raramente excede 150cm. Anomalias associadas são malformações renais, nevo pigmentar, unhas hipoplásicas, tendência para a formação de quelóide, perda de audição perceptiva, hipertensão inexplicada e distúrbios auto-imunes. Hipotireoidismo franco está presente em 20 %.

Cerca de metade apresenta cariótipo 45, X, aproximadamente um quarto apresenta mosaicismo, com ausência de anormalidade estrutural (46,XX/45,X), e os restantes apresentam cromossoma X estruturalmente anormal, com ou sem mosaicismo. A variedade 45,X pode resultar de perda cromossômica durante a gametogênese em qualquer dos genitores ou de um erro mitótico durante uma das divisões de clivagem iniciais do zigoto fertilizado. Baixa estatura e outros sinais somáticos resultam da perda de material genético no ramo curto do cromossoma X. Gônadas estriadas aparecem quando o material genético está faltando no ramo curto ou longo do X. Em indivíduos com mosaicismo ou anormalidades estruturais do X, os fenótipos são, em média, de intensidade intermediária entre aquele observado na variedade 45,X e o normal. Em alguns pacientes com hipertrofia de clitóris, há um fragmento não-identificado de um cromossoma além do X, considerado como Y anormal; esse subgrupo de pacientes pode apresentar malignidade instalada nas estrias gonadais. Raramente, a transmissão familiar da síndrome pode ser o resultado de uma translocação balanceada do autossoma X.

A avaliação da cromatina sexual era usada anteriormente como forma de triagem para as anormalidades do cromossoma X. A cromatina sexual (corpúsculo de Barr) em mulheres normais é o resultado da inativação de um dos dois cromossomas X, e as mulheres com um cromossoma 45,X, da mesma forma que os homens normais, são consideradas cromatina-negativas. Contudo, apenas cerca de metade das pacientes com síndrome de Turner são cromatina-negativas, sendo necessária a determinação do cariótipo cromossômico para que se estabeleça o diagnóstico e identifique a fração com elementos cromossômicos Y, bem como alta chance de apresentar malignidade nas gônadas estriadas.

Pêlos pubianos e axilares escassos aparecem por ocasião da provável puberdade; as mamas permanecem infantis e não ocorrem menstruações.

O FSH sérico está elevado durante a lactação, cai no meio da infância até níveis normais e aumenta até os níveis de castração, dos nove aos 10 anos de idade. Nessa ocasião, o LH sérico também está elevado e os níveis plasmáticos de estradiol são baixos. Aproximadamente 2% das mulheres 45,X e 12% daquelas com mosaicismo apresentam folículos residuais suficientes para permitir algum menstruação. Sem dúvida, foi relatada prenhez ocasional em indivíduos minimamente afetados; a vida reprodutiva de tais indivíduos é breve.

Anomalias Clínicas e Incidência Aproximada

Estrutura baixa
100%
MAL FUNCIONAMENTO DOS OVÁRIOS
90%
Mãos e pés inchados
80%
Peito largo
80%
Linha posterior do cabelo baixa
80%
Orelha de formato incomum
80%
Mandíbula pequena e mais baixa
70%
Braços virados para fora
70%
Anomalias renais
60%
Pescoço com dobras
50%
Anomalias cardíacas
50%
Perda de audução
50%
Arco do palato alto e estreito
40%

Anomalias Ocasionais

DISPLASIA DOS QUADRIS
Escoliose
Diabetes mellitus
Hipertensão idiopática
Tendência a formação de quelóides
Curva glicêmica anormal
DOENÇA DE CHROHN
Tendência a obesidade
DISFUNÇÕES TIROIDIANAS
Catarata

 Tratamento

A síndrome de Turner não estando associada com nenhum fator externo (ambiental), nem com retardo mental. Existem métodos didáticos alternativos que facilitam o aprendizado da leitura verbal, mas dificultam o entendimento e a resolução de problemas matemáticos e espaciais. Porém, com determinação e paciência, qualquer diferença pode ser compensada.

Sendo uma condição cromossômica, não há cura para a síndrome de Turner, porém, certos procedimentos, feitos cedo o bastante, possibilitam a redução dos efeitos do desequilíbrio cromossômico:
Hormônio do crescimento, sozinho ou acompanhado por um androgênico fraco, irá melhorar a velocidade de crescimento e provavelmente a altura final da mulher adulta.

Terapia de reposição de estrógeno tem sido usada desde que a condição foi descrita em 1938 para promover o desenvolvimento de características sexuais secundárias.

Modernas tecnologias também vêm sendo usadas para ajudar mulheres com Síndrome de Turner a engravidarem, caso desejarem. Uma doadora de um óvulo é usada para gerar um embrião, o qual será carregado pela mulher com Síndrome de Turner.



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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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