Síndrome de Turner
A Síndrome
de Turner é uma cromossomopatia sexual, caracterizada pela monossomia
do cromossomo X, sendo, portanto, encontrada em meninas. A incidência da
Síndrome de Turner é de cerca de 1 em 5.000 meninas nascidas. A Síndrome de
Turner, geralmente, é identificada ao nascimento ou na puberdade, por suas
características fenotípicas. É responsável por casos de abortos espontâneos
cromossomicamente anormais (cerca de 18%).
A
constituição cromossômica, em metade dos casos, é 45, X, falta o segundo
cromossomo sexual, X ou Y. O erro na formação do gameta costuma ser paterno, em
até 80%. Contudo, 50% dos casos possuem outros cariótipos, sendo o mosaicismo
45, X / 46, XX é responsável por 25% dos casos.
Ao
nascimento, os bebês têm, muitas vezes, edema do dorso do pé, um sinal
diagnóstico útil. Muitas pacientes apresentam coarctação da aorta e linfedema.
Outras características são observadas: baixa estatura, disgenesia gonadal,
fácies incomum típica pescoço alado, linha posterior de implantação dos cabelos
baixa; tórax largo com mamilos amplamente espaçados e freqüência elevada de
anomalias renais e cardiovasculares. A inteligência costuma ser média ou acima
da média.
As
preocupações durante a infância e a vida adulta se devem à baixa estatura,
falta de desenvolvimento das características sexuais e a infertilidade, devido
ao quadro de insuficiência ovariana. A maioria das pacientes é infértil,
algumas que conseguem reproduzir, apresentam um componente genético de
mosaicismo.
Meiose é o processo de divisão
celular que produz células que irão se tornar as células gaméticas masculinas e
femininas. Tais células produzidas pela meiose possuem metade do número normal
de cromossomos (cada célula meiótica tem uma cópia de cada cromossomo), então,
quando um óvulo e um espermatozóide se unem durante a fertilização, o zigoto
formado apresenta as duas cópias de cada cromossomo de que ele precisa para um
desenvolvimento normal.
Algumas vezes, durante o processo
normal da meiose, os cromossomos não são corretamente distribuídos da célula em
divisão para as duas células filhas. Quando isso acontece, uma célula filha tem
duas vezes o número de cópias de um cromossomo específico e a outra célula
filha é deixada sem nenhuma cópia do mesmo. Caso esta última célula filha seja
usada mais tarde em um processo de fertilização, o zigoto formado terá apenas
um cromossomo daquele tipo (monossomia) ou terá três cromossomos daquele tipo
(trissomia). Números anômalos de cromossomos são frequentemente incompatíveis
com a vida. O corpo humano pode tolerar excesso de material genético mais
facilmente do que pode tolerar a falta de material genético. A maioria dos
tipos conhecidos de anomalias cromossômicas envolvem cromossomos sexuais, sendo
apenas um pouco menos comuns do que as anomalias autossomais. Entretanto, são
geralmente menos severas.
A perda do Y ou do segundo X tem
efeitos drásticos sobre o desenvolvimento. Quando não levam ao abortamento,
podem ou não ser detectados à época do nascimento. Pregas cutâneas frouxas na
nuca e edema de mãos e pés em uma menina recém-nascida, com ou sem anomalias
renais ou cardiovasculares, podem apontar para o diagnóstico do complemento
45,X.A síndrome de Turner é a manifestação na vida subsequente: baixa estatura,
infantilismo das genitálias externa e interna femininas em outro sentido
normais, gônadas sem células germinativas denominadas de estrias gonadais e
anomalias renais, cardiovasculares, esqueléticas e ectodérmicas variáveis.
A síndrome de Turner pode ser a
consequência de diversas constituições cromossômicas além de 45,X. O
mosaicismo, bem como as anormalidades estruturais que comprometem determinados
segmentos do segundo cromossomo sexual, seja ele Y ou X, gera uma gama de
distúrbios tanto a nível clínico quanto a nível citogenético. Um conjunto
celular masculino ou feminino normal pode estar presente juntamente com o
componente celular 45,X , ou um componente pode ser portador de um cromossomo
estruturalmente anormal.
As anormalidades comuns de Y e X
são a formação de isocromossomos ( um braço com deleção e o outro duplicado) ou
a deleção de parte ou da totalidade de um braço. Em alguns indivíduos
comprometidos, todas as células apresentam 46 cromossomos, com um X normal
acrescido de um Y ou X anormal, como por exemplo 46,XXp- ( deleção de um
segmento do braço curto de um dos cromossomos X). Em outros, um segundo ou um
terceiro componente celular também pode estar presente, como por exemplo 45,X/46,XX/46,XXp-.
A síndrome de Turner clinicamente
pura pode ser encontrada em associação com diversas combinações desses
cariótipos quando um deles é monossômico ou parcialmente monossômico para o X.
Contudo, quando as células portadoras de Y coexistirem com as células 45,X (
por exemplo, 45,X/46,XY), muitas vezes desenvolve-se ambigüidade sexual, e as
gônadas podem variar desde estrias até testículos funcionais ( a síndrome de
disgenesia gonadal mista); nesse contexto o rico de neoplasia gonadal é
significativo. Quando células 46,XX coexistem com 45,X, podem ser mantidos
graus variáveis de função ovariana, inclusive a ovulação. Apesar de o fenótipo
poder aproximar-se de um padrão masculino ou feminino normal quando coexistirem
células normais e anormais, os efeitos do mosaicismo são imprevisíveis. Assim,
a síndrome clínica associada à monossomia do X e aos Xs e Ys estruturalmente
anormais varia de um fenótipo predominantemente masculino a um fenótipo
feminino quase normal, através da síndrome de Turner.
Manifestações
clínicas
A síndrome de Turner se
caracteriza por amenorréia primária, infantilismo sexual, baixa estatura,
múltiplas anormalidades congênitas e gônadas com estrias bilaterais, nas
mulheres fenotípicas, portadoras de qualquer dos vários defeitos do cromossoma
X.Essa anormalidade deve ser distinguida de:
1) A síndrome de Turner mista: em
que estão presentes um testículo unilateral e estrias gonadais contralaterais;
2) A síndrome de Turner pura: em
que as estrias gonadais bilaterais estão associadas a um cariótipo 46, XX ou
46, XY normal, estatura normal e amenorréia primária; e
3) A síndrome de Noonan, um
distúrbio autossômico dominante, de homens e mulheres, caracterizado por
pescoço alado, baixa estatura, cardiopatia congênita, cúbito valgo e outros
defeitos congênitos, a despeito de cariótipos e gônadas normais
4) Calcula-se que sua incidência
seja de um para 2.500 recém-nascidos femininos. O diagnóstico é feito por
ocasião do nascimento, devido a anormalidades associadas ou, com mais
freqüência, na puberdade, quando são observadas amenorréia e ausência de
desenvolvimento sexual, juntamente com outras anomalias. A síndrome de Turner é
a causa mais comum de amenorréia primária, sendo responsável por um terço dos
casos.
A genitália externa é feminina,
não-ambígua, porém permanece imatura e não ocorre desenvolvimento das mamas, a
menos que a paciente seja tratada com estrogênio exógeno. A genitália consiste
em trompas de Falópio e útero infantis e estrias gonadais bilaterais
localizadas nos ligamentos amarelos.
As células germinativas
primordiais estão presentes transitoriamente durante a embriogênese, porém
desaparecem, em consequência de um acelerado índice de atresia. Após a idade
provável da puberdade, essas estrias não apresentam folículos e óvulo
identificáveis, porém contém tecido fibroso indistinguível do estroma ovariano
normal.
As anomalias somáticas associadas
envolvem principalmente o esqueleto e o tecido conjuntivo. Linfedema das mãos e
pés, pescoço alado, inserção baixa do cabelo, pregas cutâneas redundantes por
trás do pescoço, tórax em forma de escudo com mamilos espaçados e baixo peso ao
nascer são sinais sugestivos do diagnóstico, na primeira infância. Além disso,
é possível que o fácil se caracterize por micrognatismo, epicanto, orelhas
deformadas proeminentes ou de baixa inserção, boca tipo de peixe e ptose.
Quartos metacarpianos curtos estão presentes em metade dos pacientes e 10 a 20
% apresentam coarctação da aorta. Em adultos, a altura média raramente excede
150cm. Anomalias associadas são malformações renais, nevo pigmentar, unhas
hipoplásicas, tendência para a formação de quelóide, perda de audição
perceptiva, hipertensão inexplicada e distúrbios auto-imunes. Hipotireoidismo
franco está presente em 20 %.
Cerca de metade apresenta
cariótipo 45, X, aproximadamente um quarto apresenta mosaicismo, com ausência
de anormalidade estrutural (46,XX/45,X), e os restantes apresentam cromossoma X
estruturalmente anormal, com ou sem mosaicismo. A variedade 45,X pode resultar
de perda cromossômica durante a gametogênese em qualquer dos genitores ou de um
erro mitótico durante uma das divisões de clivagem iniciais do zigoto
fertilizado. Baixa estatura e outros sinais somáticos resultam da perda de
material genético no ramo curto do cromossoma X. Gônadas estriadas aparecem
quando o material genético está faltando no ramo curto ou longo do X. Em
indivíduos com mosaicismo ou anormalidades estruturais do X, os fenótipos são,
em média, de intensidade intermediária entre aquele observado na variedade 45,X
e o normal. Em alguns pacientes com hipertrofia de clitóris, há um fragmento
não-identificado de um cromossoma além do X, considerado como Y anormal; esse
subgrupo de pacientes pode apresentar malignidade instalada nas estrias
gonadais. Raramente, a transmissão familiar da síndrome pode ser o resultado de
uma translocação balanceada do autossoma X.
A avaliação da cromatina sexual
era usada anteriormente como forma de triagem para as anormalidades do
cromossoma X. A cromatina sexual (corpúsculo de Barr) em mulheres normais é o
resultado da inativação de um dos dois cromossomas X, e as mulheres com um
cromossoma 45,X, da mesma forma que os homens normais, são consideradas
cromatina-negativas. Contudo, apenas cerca de metade das pacientes com síndrome
de Turner são cromatina-negativas, sendo necessária a determinação do cariótipo
cromossômico para que se estabeleça o diagnóstico e identifique a fração com
elementos cromossômicos Y, bem como alta chance de apresentar malignidade nas
gônadas estriadas.
Pêlos pubianos e axilares
escassos aparecem por ocasião da provável puberdade; as mamas permanecem infantis
e não ocorrem menstruações.
O FSH sérico está elevado durante
a lactação, cai no meio da infância até níveis normais e aumenta até os níveis
de castração, dos nove aos 10 anos de idade. Nessa ocasião, o LH sérico também
está elevado e os níveis plasmáticos de estradiol são baixos. Aproximadamente
2% das mulheres 45,X e 12% daquelas com mosaicismo apresentam folículos
residuais suficientes para permitir algum menstruação. Sem dúvida, foi relatada
prenhez ocasional em indivíduos minimamente afetados; a vida reprodutiva de
tais indivíduos é breve.
Anomalias
Clínicas e Incidência Aproximada
Estrutura baixa
|
100%
|
MAL FUNCIONAMENTO DOS OVÁRIOS
|
90%
|
Mãos e pés inchados
|
80%
|
Peito largo
|
80%
|
Linha posterior do cabelo baixa
|
80%
|
Orelha de formato incomum
|
80%
|
Mandíbula pequena e mais baixa
|
70%
|
Braços virados para fora
|
70%
|
Anomalias renais
|
60%
|
Pescoço com dobras
|
50%
|
Anomalias cardíacas
|
50%
|
Perda de audução
|
50%
|
Arco do palato alto e estreito
|
40%
|
Anomalias
Ocasionais
DISPLASIA DOS QUADRIS
|
Escoliose
|
Diabetes mellitus
|
Hipertensão idiopática
|
Tendência a formação de
quelóides
|
Curva glicêmica anormal
|
DOENÇA DE CHROHN
|
Tendência a obesidade
|
DISFUNÇÕES TIROIDIANAS
|
Catarata
|
Tratamento
A síndrome de Turner não estando
associada com nenhum fator externo (ambiental), nem com retardo mental. Existem
métodos didáticos alternativos que facilitam o aprendizado da leitura verbal,
mas dificultam o entendimento e a resolução de problemas matemáticos e
espaciais. Porém, com determinação e paciência, qualquer diferença pode ser
compensada.
Sendo uma condição cromossômica,
não há cura para a síndrome de Turner, porém, certos procedimentos, feitos cedo
o bastante, possibilitam a redução dos efeitos do desequilíbrio cromossômico:
Hormônio do crescimento, sozinho
ou acompanhado por um androgênico fraco, irá melhorar a velocidade de
crescimento e provavelmente a altura final da mulher adulta.
Terapia de reposição de estrógeno
tem sido usada desde que a condição foi descrita em 1938 para promover o
desenvolvimento de características sexuais secundárias.
Modernas tecnologias também vêm
sendo usadas para ajudar mulheres com Síndrome de Turner a engravidarem, caso
desejarem. Uma doadora de um óvulo é usada para gerar um embrião, o qual será
carregado pela mulher com Síndrome de Turner.
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