Manejo pré-hospitalar do avc


A filosofia de que “TIME IS BRAIN”, tempo é cérebro, é atualmente considerada tão importante quando a “ golden hour “ para trauma ou a desfibrilação em locais públicos para a as vítimas de parada cardiorespiratória.

Para que o atendimento ao AVC seja factível deve-se criar uma cadeia de sobrevivência com participação direta dos serviços de emergência pré-hospitatares, que inclui.

- Detecção: rápida detecção dos sinais e sintomas realizada pele equipe da ambulância bem como testemunhas do evento, existido assim a necessidade de educação da população como foi realizado para o infarto agudo do miocárdio.

- Emergência: A população (testemunha) deve estar ciente da importância do serviço de ambulância ser acionado na suspeita de AVC.

- Atendimento: O serviço de ambulância deve dar preferência ao atendimento e a equipe da ambulância deve estar preparada para reconhecer e manejar vítimas de AVC através de protocolos pré-estabelecidos, dando máxima agilidade no atendimento se o íctus foi a menos do que 4,5 horas (6 horas).

- Encaminhamento: Estes pacientes devem ser triados para hospitais com condições de atendimento de emergência, com acesso à neurologista, tomografia computadorizada de crânio, terapia trombolítica, etc.

O transporte dos pacientes com AVC pelo serviço de ambulância no lugar de veículo privado está associado a maior rapidez no acesso ao departamento de emergência hospitalar e menor tempo para o paciente ser submetido à tomografia computadorizada de crânio, e ser avaliado por médicos especialistas em AVC.

Em estudo realizado por Kothari et al, observou-se que o diagnóstico de AVC ou AIT (ataque isquêmico transitório) realizado por paramédicos foi correto em 72% dos casos.

Interessantemente neste mesmo estudo observou-se que o tempo para avaliação do paciente no departamento de emergência e a realização da tomografia computadorizada de crânio foi menor quando os pacientes haviam sido levados ao hospital por “Advanced Life Support ( ALS )”em relação ao” Basic Life Support ( BLS )”.

Muitas vezes é de extrema dificuldade determinar o exato momento do íctus, assim recomenda-se cercar todas as possibilidades como por exemplo; quando o paciente foi visto pela última vez, o que fazia, se assistia a televisão, à qual programa, se tomou banho, se fez a higiene pessoal, para com estes dados poder ser determinada a hora mais provável do íctus.

Os paramédicos são capazes de suspeitar de AVC pela história, mas não são familiarizados com o exame neurológico. Assim foram criadas escalas pré-hospitalares para avaliação de AVC, que são uma simplificação da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). A primeira foi a Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPPS).

Escala Pré-Hospitalar de AVC

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Esta escala avalia três itens:

- Assimetria facial
- Força nos braços
- Linguagem

Qualquer anormalidade nestes ítens aumenta a suspeita de AVC.

Outra escala utilizada é a Los Angeles Prehospital Stroke Screen, que avalia:

- Assimetria facial
- Força nos braços
- Aperto da mão

Modelo de ficha de atendimento hospitalar desenvolvida para sugestão ao SAMU

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O treinamento europeu inclui Face Arm Speech Test (FAST).

Em estudo realizado no departamento de bombeiros de San Francisco os paramédicos identificaram corretamente 61% das vítimas antes de receberem qualquer treinamento específico.

Após 4 horas de treinamento em AVC e instruções de como aplicar a NIHSS modificada identificaram corretamente 91% das vítimas.

Tendo em mente o conceito de que “TEMPO É CÉREBRO” a equipe de ambulância pode oferecer cuidados mais rápidos às vítimas de AVC por dois motivos:

1. Pronto atendimento (não se perde tempo em contato com o médico da vítima ou em levá-la a hospital não preparado para o atendimento).

2. Iniciar medidas na ambulância, tomando condutas para evitar a progressão da lesão, dentre elas:

- Determinar os sinais vitais (pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória).

- Cabeceira a 0°.

- Pegar acesso venoso.

- Administrar O2 nasal se oximetria abaixo de 95%.

- Realizar “hemoglicotest” (checar glicemia)

- Aplicar a escala de coma de Glasgow e a escala pré-hospitalar para qual tenham sido treinados

- Determinar a hora do íctus: mesmo que o paciente esteja fora da janela terapêutica para trombólise (EV ou IA), saber o momento do íctus pode ser benéfico para o paciente, tanto na interpretação dos achados tomográficos como para conduzir o manejo do paciente.

- Levar a testemunha do evento na ambulância para auxílio na anamnese.

- Notificar o hospital (serviço de emergência), para que a equipe de AVC seja acionada (enfermagem, médico emergencista, neurologista, laboratório, serviço de imagem e farmácia).

Transporte o mais rápido possível:

TEMPO É CÉREBRO

Além de saber o que deve ser realizado a equipe de ambulância deve-se saber o que não deve ser realizado, por sabidamente serem medidas que pioram o prognóstico:

- Não demorar no transporte

- Não administrar grande volume de fluido, a não ser em caso de coma hipovolêmico

- Soro glicosado somente se o paciente estiver com hipoglicemia (HGT abaixo de 70 mg/dl)

- Não reduzir os níveis pressóricos

- Não esquecer de determinar o momento do íctus

A equipe de atendimento pré-hospitalar deve ter em mente:

AVC É EMERGÊNCIA MÉDICA

É importante o conhecimento da equipe da ambulância e do departamento de emergência da possibilidade de flutuação dos sintomas e que uma recuperação parcial ou total dos déficits pode ocorrer. É importante ter em mente que pacientes com Ataque Isquêmico Transitório (AIT) devem ser avaliados e receber atendimento especializado. (Classe I, Nível A).

Sabe-se que 15 a 30 % dos pacientes com AVC isquêmico tem história prévia de AIT.

Recente estudo avaliou 2.416 paciente que foram acometidos por AVC, sendo de 15 a 26% destes precedidos por AIT. Estes AITs duraram em média 30 minutos sendo que 17% ocorreram no dia do AVC, 9% no dia anterior e 43% nos 7 dias anteriores. Estes dados justificam a abordagem destes casos como emergência com internação e pronta investigação etiológica.


Fonte: Pacto AVC - Dra. Carla Heloisa Cabral Moro

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