Assincronia paciente-ventilador
Comentário: Assincronia paciente-ventilador é a incoordenação entre
os esforços e as necessidades
ventilatórias do paciente em relação ao que é ofertado pelo ventilador.
São eventos frequentes, presentes
em 10% a 80% de todos os ciclos e que se associam a prolongamento da ventilação
mecânica e da internação na unidade de terapia intensiva.
Recomendação: a presença de assincronias e suas correções devem ser
buscadas ativamente durante a avaliação do paciente em ventilação mecânica.
Assincronias de disparo
Assincronias de disparo identificadas nas curvas de volume,
fluxo e pressão vs. tempo e assinaladas com setas. As deflexões negativas nas
curvas pressão vs. tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular),
visíveis somente se monitorizada a pressão esofágica. Painel A: Esforços
perdidos. Na primeira seta observar um estímulo débil, incapaz de disparar o
ventilador, resultando em uma pequena onda de fluxo positiva e mínimo volume
corrente. Na segunda seta, observar o esforço que ocorre durante a exalação,
sem disparar o ventilador, apenas fazendo com que o fluxo volte à linha de base
e até se torne levemente positivo. Painel B: Duplo disparo. Exemplo em VCV. Os
esforços do paciente permanecem no momento da ciclagem e, assim, disparam novo
ciclo. Os volumes se somam (empilhamento) e a pressão nas vias aéreas se eleva,
muitas vezes disparando o alarme de alta pressão. Painel C: Auto-disparo: na
modalidade pressão de suporte, alguns ciclos são disparados sem esforços do
paciente, tendo sido favorecidos pela presença de vazamentos, visíveis na curva
volume vs. tempo, a qual não retorna à linha de base (medida do volume
inspirado maior do que a do expirado). Figuras obtidas pelo Xlung.net,
simulador virtual de ventilação mecânica. Disponível em: http//:www.xlung.net
Disparo Ineficaz
Comentário: o esforço inspiratório do paciente não é suficiente
para disparar o ventilador. Pode ocorrer por ajuste inadequado da sensibilidade
ou por fatores do paciente, como fraqueza da musculatura respiratória,
depressão do comando neural, presença de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP)
ou tempo inspiratório mecânico prolongado maior que o tempo neural do paciente.
Identificação: clinicamente, percebe-se o esforço inspiratório do
paciente tocando seu tórax ou abdome, observando que o mesmo não se acompanha
de um ciclo fornecido pelo ventilador.
Recomendação: Para resolução da Assincronia de disparo, a
sensibilidade deve ser ajustada para o valor mais sensível possível evitando-se,
porém o auto-disparo, ou ainda modificar o tipo de disparo de pressão para
fluxo ( geralmente mais sensível).
Sugestão: Na vigência de auto-PEEP, uma PEEP extrínseca pode ser
titulada de 70-85% da auto-PEEP, verificando-se os efeitos sobre a assincronia.
Durante a pressão de suporte (PSV), pode-se tentar a redução dos níveis de
pressão administrados ou o aumento da % do critério de ciclagem. Na modalidade
pressão-controlada (PCV) pode-se tentar reduzir o tempo inspiratório e na
volume-controlada (VCV), aumentar o fluxo inspiratório ou diminuir a pausa.
Duplo disparo
Comentário: ocorrem 2 ciclos consecutivos disparados pelo mesmo
esforço do paciente. O tempo inspiratório mecânico do ventilador é menor que o
tempo inspiratório neural do paciente. Identificação: clinicamente percebem-se
dois ciclos consecutivos sem intervalo entre eles, em um padrão que pode se
repetir com frequência. A figura 1B mostra como identificar essa assincronia
com as curvas do ventilador .
Sugestão: Em VCV, deve-se aumentar o fluxo inspiratório e/ou o
volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a
mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado
varia conforme os esforços do paciente. Caso o duplo disparo ocorra na PCV,
pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se
tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem.
Auto-Disparo
Comentário: o ventilador é disparado sem que haja esforço do
paciente. Pode ocorrer por ajuste excessivamente sensível do ventilador, por
vazamento no sistema, presença de condensado no circuito gerando alterações no
fluxo, detecção dos batimentos cardíacos e de grandes variações da pressão
torácica pela ejeção do volume sistólico.
Identificação: observação de frequência respiratória maior que a
ajustada e sem que os ciclos sejam precedidos de indicadores de esforço do
paciente.
Recomendação: descartadas ou corrigidas as presenças de vazamentos
ou condensado no circuito, deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o
suficiente para que auto-disparos desapareçam.
Assincronias de fluxo
Assincronia de fluxo. Na modalidade volume-controlada, o
fluxo foi ajustado aquém da demanda do paciente, que mantém esforço muscular
durante toda a inspiração, a qual passa a apresentar uma concavidade voltada
para cima. Essa assincronia está representada com intensidade progressiva do
primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexões negativas nas curvas pressão
vs. tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), sendo
visualizadas somente quando se monitoriza a pressão esofágica. Figuras obtidas
pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilação mecânica. Disponível em:
http//:www.xlung.net.
Fluxo
inspiratório insuficiente
Comentário: fluxo recebido pelo
paciente é inferior à sua demanda ventilatória, ocorrendo tipicamente quando o
fluxo é ajustado pelo operador e não pode ser aumentado pelos esforços do
paciente (VCV). Entretanto, pode ocorrer também nas modalidades PCV e PSV, se
os ajustes de pressão forem insuficientes em relação ao equilíbrio entre demanda
e capacidade ventilatória do paciente. Identificação: clinicamente o paciente encontra-se
desconfortável, com utilização de musculatura acessória.
Recomendação: corrigir as causas de
aumento da demanda ventilatória, tais como febre, dor, ansiedade, acidose.
Aumentar o fluxo inspiratório na VCV, observando o conforto e a conformação da
curva pressão vs. tempo; mudança do modo para PCV ou PSV, que têm fluxo livre;
ajuste da velocidade com que a pressão limite é alcançada nas vias aéreas (
“rise time” - tempo de subida ou ascensão ou aumentando o valor de pressão
controlada).
Fluxo
inspiratório excessivo
Comentário: Pode ocorrer em VCV, quando
o fluxo é ajustado acima do desejado pelo paciente, ou em PCV ou PSV, pelo
ajuste de pressões elevadas ou de um “rise time” mais rápido. Identificação: na
VCV, a curva pressão vs. tempo mostrará o pico de pressão sendo alcançado
precocemente. Na PCV ou PSV, a pressão nas vias aéreas ultrapassa o nível
ajustado, fenômeno denominado “overshoot”.
Recomendação: na VCV, o fluxo deverá ser
reduzido; na PCV e na PSV, o “rise time” deve ser diminuído até que desapareça
o “overshoot”.
Assincronias
de ciclagem
Assincronias de ciclagem durante a pressão de suporte. No
primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido rapidamente
(% de critério de ciclagem), fazendo com que o tempo inspiratório do ventilador
tenha sido menor que o desejado pelo paciente. Isso pode ser observado pela
porção expiratória da curva de fluxo, que tende a voltar para a linha de base
em função do esforço ainda presente do paciente. O último ciclo representa o
contrário, ou seja, ciclagem tardia. A redução do fluxo se faz de forma muito
lenta, fenômeno típico de obstrução ao fluxo aéreo, fazendo com que o limiar de
ciclagem demore a ser atingido. Algumas vezes o ciclo é interrompido pela
contração da musculatura expiratória, que gera uma elevação acima da pressão de
suporte ajustada ao final da inspiração (não representada nesta figura).
Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilação mecânica.
Disponível em: http//:www.xlung.net.
Ciclagem
prematura
Comentário: O ventilador interrompe o
fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo
inspiratório mecânico do ventilador é menor que o tempo neural do paciente. Nas
modalidades VCV e PCV, o tempo inspiratório é ajustado pelo operador. Na PSV
ela ocorre por ajuste de baixo nível de pressão e/ou alta % de critério de
ciclagem. Identificação:
Recomendação: Em VCV, deve-se diminuir o
fluxo inspiratório e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de
segurança. Outra opção é a mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o
fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso a
ciclagem prematura ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o
valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a %
do critério de ciclagem.
Ciclagem
tardia
Comentário: o tempo inspiratório
mecânico do ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja, é maior que
o tempo neural do paciente. Em VCV, ocorre quando se prolonga o tempo
inspiratório pelo ajuste de volume corrente alto, fluxo inspiratório baixo,
e/ou uso de pausa inspiratória de forma inadequada. Na PCV, ocorre se o tempo inspiratório
for ajustado além do desejado pelo paciente. Em PSV, particularmente nas
doenças obstrutivas, como a DPOC: a alta resistência e complacência do sistema respiratório
levam a desaceleração do fluxo inspiratório lenta, prolongando o tempo inspiratório.
Identificação:
Recomendação: Nas modalidades em que o
operador ajusta o tempo inspiratório, este deverá ser reduzido. Em PSV, pode-se
elevar a % de critério de ciclagem (por exemplo, de 25% para 40% ou até mais).
Sugestão: a assincronia
paciente-ventilador deve ser tratada com ajuste dos parâmetros ventilatórios ou
utilização de outros modos ventilatórios (opinião de especialistas).
Fonte: DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013
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