Assincronia paciente-ventilador

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Comentário: Assincronia paciente-ventilador é a incoordenação entre os  esforços e as necessidades ventilatórias do paciente em relação ao que é ofertado pelo ventilador.

São eventos frequentes, presentes em 10% a 80% de todos os ciclos e que se associam a prolongamento da ventilação mecânica e da internação na unidade de terapia intensiva.

Recomendação: a presença de assincronias e suas correções devem ser buscadas ativamente durante a avaliação do paciente em ventilação mecânica.

Assincronias de disparo

Assincronias de disparo identificadas nas curvas de volume, fluxo e pressão vs. tempo e assinaladas com setas. As deflexões negativas nas curvas pressão vs. tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), visíveis somente se monitorizada a pressão esofágica. Painel A: Esforços perdidos. Na primeira seta observar um estímulo débil, incapaz de disparar o ventilador, resultando em uma pequena onda de fluxo positiva e mínimo volume corrente. Na segunda seta, observar o esforço que ocorre durante a exalação, sem disparar o ventilador, apenas fazendo com que o fluxo volte à linha de base e até se torne levemente positivo. Painel B: Duplo disparo. Exemplo em VCV. Os esforços do paciente permanecem no momento da ciclagem e, assim, disparam novo ciclo. Os volumes se somam (empilhamento) e a pressão nas vias aéreas se eleva, muitas vezes disparando o alarme de alta pressão. Painel C: Auto-disparo: na modalidade pressão de suporte, alguns ciclos são disparados sem esforços do paciente, tendo sido favorecidos pela presença de vazamentos, visíveis na curva volume vs. tempo, a qual não retorna à linha de base (medida do volume inspirado maior do que a do expirado). Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilação mecânica. Disponível em: http//:www.xlung.net

Disparo Ineficaz

Comentário: o esforço inspiratório do paciente não é suficiente para disparar o ventilador. Pode ocorrer por ajuste inadequado da sensibilidade ou por fatores do paciente, como fraqueza da musculatura respiratória, depressão do comando neural, presença de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) ou tempo inspiratório mecânico prolongado maior que o tempo neural do paciente.

Identificação: clinicamente, percebe-se o esforço inspiratório do paciente tocando seu tórax ou abdome, observando que o mesmo não se acompanha de um ciclo fornecido pelo ventilador.

Recomendação: Para resolução da Assincronia de disparo, a sensibilidade deve ser ajustada para o valor mais sensível possível evitando-se, porém o auto-disparo, ou ainda modificar o tipo de disparo de pressão para fluxo ( geralmente mais sensível).

Sugestão: Na vigência de auto-PEEP, uma PEEP extrínseca pode ser titulada de 70-85% da auto-PEEP, verificando-se os efeitos sobre a assincronia. Durante a pressão de suporte (PSV), pode-se tentar a redução dos níveis de pressão administrados ou o aumento da % do critério de ciclagem. Na modalidade pressão-controlada (PCV) pode-se tentar reduzir o tempo inspiratório e na volume-controlada (VCV), aumentar o fluxo inspiratório ou diminuir a pausa.

Duplo disparo

Comentário: ocorrem 2 ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforço do paciente. O tempo inspiratório mecânico do ventilador é menor que o tempo inspiratório neural do paciente. Identificação: clinicamente percebem-se dois ciclos consecutivos sem intervalo entre eles, em um padrão que pode se repetir com frequência. A figura 1B mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador .

Sugestão: Em VCV, deve-se aumentar o fluxo inspiratório e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso o duplo disparo ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem.

Auto-Disparo

Comentário: o ventilador é disparado sem que haja esforço do paciente. Pode ocorrer por ajuste excessivamente sensível do ventilador, por vazamento no sistema, presença de condensado no circuito gerando alterações no fluxo, detecção dos batimentos cardíacos e de grandes variações da pressão torácica pela ejeção do volume sistólico.

Identificação: observação de frequência respiratória maior que a ajustada e sem que os ciclos sejam precedidos de indicadores de esforço do paciente.

Recomendação: descartadas ou corrigidas as presenças de vazamentos ou condensado no circuito, deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o suficiente para que auto-disparos desapareçam.

Assincronias de fluxo

Assincronia de fluxo. Na modalidade volume-controlada, o fluxo foi ajustado aquém da demanda do paciente, que mantém esforço muscular durante toda a inspiração, a qual passa a apresentar uma concavidade voltada para cima. Essa assincronia está representada com intensidade progressiva do primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexões negativas nas curvas pressão vs. tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), sendo visualizadas somente quando se monitoriza a pressão esofágica. Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilação mecânica. Disponível em: http//:www.xlung.net.

Fluxo inspiratório insuficiente

Comentário: fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória, ocorrendo tipicamente quando o fluxo é ajustado pelo operador e não pode ser aumentado pelos esforços do paciente (VCV). Entretanto, pode ocorrer também nas modalidades PCV e PSV, se os ajustes de pressão forem insuficientes em relação ao equilíbrio entre demanda e capacidade ventilatória do paciente. Identificação: clinicamente o paciente encontra-se desconfortável, com utilização de musculatura acessória.

Recomendação: corrigir as causas de aumento da demanda ventilatória, tais como febre, dor, ansiedade, acidose. Aumentar o fluxo inspiratório na VCV, observando o conforto e a conformação da curva pressão vs. tempo; mudança do modo para PCV ou PSV, que têm fluxo livre; ajuste da velocidade com que a pressão limite é alcançada nas vias aéreas ( “rise time” - tempo de subida ou ascensão ou aumentando o valor de pressão controlada).

Fluxo inspiratório excessivo

Comentário: Pode ocorrer em VCV, quando o fluxo é ajustado acima do desejado pelo paciente, ou em PCV ou PSV, pelo ajuste de pressões elevadas ou de um “rise time” mais rápido. Identificação: na VCV, a curva pressão vs. tempo mostrará o pico de pressão sendo alcançado precocemente. Na PCV ou PSV, a pressão nas vias aéreas ultrapassa o nível ajustado, fenômeno denominado “overshoot”.

Recomendação: na VCV, o fluxo deverá ser reduzido; na PCV e na PSV, o “rise time” deve ser diminuído até que desapareça o “overshoot”.

Assincronias de ciclagem

Assincronias de ciclagem durante a pressão de suporte. No primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido rapidamente (% de critério de ciclagem), fazendo com que o tempo inspiratório do ventilador tenha sido menor que o desejado pelo paciente. Isso pode ser observado pela porção expiratória da curva de fluxo, que tende a voltar para a linha de base em função do esforço ainda presente do paciente. O último ciclo representa o contrário, ou seja, ciclagem tardia. A redução do fluxo se faz de forma muito lenta, fenômeno típico de obstrução ao fluxo aéreo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido. Algumas vezes o ciclo é interrompido pela contração da musculatura expiratória, que gera uma elevação acima da pressão de suporte ajustada ao final da inspiração (não representada nesta figura). Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilação mecânica. Disponível em: http//:www.xlung.net.

Ciclagem prematura

Comentário: O ventilador interrompe o fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico do ventilador é menor que o tempo neural do paciente. Nas modalidades VCV e PCV, o tempo inspiratório é ajustado pelo operador. Na PSV ela ocorre por ajuste de baixo nível de pressão e/ou alta % de critério de ciclagem. Identificação:

Recomendação: Em VCV, deve-se diminuir o fluxo inspiratório e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso a ciclagem prematura ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem.

Ciclagem tardia

Comentário: o tempo inspiratório mecânico do ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja, é maior que o tempo neural do paciente. Em VCV, ocorre quando se prolonga o tempo inspiratório pelo ajuste de volume corrente alto, fluxo inspiratório baixo, e/ou uso de pausa inspiratória de forma inadequada. Na PCV, ocorre se o tempo inspiratório for ajustado além do desejado pelo paciente. Em PSV, particularmente nas doenças obstrutivas, como a DPOC: a alta resistência e complacência do sistema respiratório levam a desaceleração do fluxo inspiratório lenta, prolongando o tempo inspiratório. Identificação:

Recomendação: Nas modalidades em que o operador ajusta o tempo inspiratório, este deverá ser reduzido. Em PSV, pode-se elevar a % de critério de ciclagem (por exemplo, de 25% para 40% ou até mais).

Sugestão: a assincronia paciente-ventilador deve ser tratada com ajuste dos parâmetros ventilatórios ou utilização de outros modos ventilatórios (opinião de especialistas).

Fonte: DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013