Anatomia da coluna

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A coluna vertebral, sob o ponto de vista de engenharia, é de uma constituição perfeita. Imaginem a coluna de um prédio que tivesse que suportar toda a estrutura e ao mesmo tempo tivesse que movimentar esse prédio. Seria "impossível". Mas a espinha faz isso.

Constituição óssea - A coluna é formada de 33 ossos que são chamados vértebras e está dividida em 4 regiões: a região cervical (pescoço), com 7 vértebras; a torácica ou dorsal, com 12; a lombar, com 5; a região sacra, com 5 vértebras que se fundiram num só osso chamado sacro, e a região do cóccix, com 3 ou 4 vértebras, que também se fundiram em um só osso, o cóccix. É a região sacrococcigeana.

Assim, consideramos para todos os efeitos a coluna vertebral formada de 24 vértebras e dois ossos: o sacro e o cóccix. (Fig. 1).

Figura 1 Regiões da coluna vertebral: 1. Região cervical - pescoço. 2. Região dorsal ou torácica - tórax. 3. Região lombar. 4. Região sacrococcigeana.

Essas vértebras (Fig. 2) têm formas diferentes conforme a região mas, de maneira geral, podemos dizer que todas têm em comum uma parte anterior arredondada, um orifício onde passa a medula e uma região posterior formada por três asinhas. A região anterior ao orifício por onde passa a medula desempenha a função de sustentação. As regiões posteriores são formadas por 3 asinhas: duas laterais, chamadas apófises transversas, e uma posterior, apófise espinhosa. Essas três apófises funcionam como um verdadeiro leme de navio, pois são elas que dão a orientação do movimento da coluna. Também variam de tamanho e forma, conforme a região da coluna.

Articulações de coluna: A coluna, como já vimos, é formada por uma série de ossos que se articulam entre si, permitindo desempenhar sua função de, ao mesmo tempo, ser eixo de suporte do organismo e o apoio responsável por todos os movimentos do corpo. Isso é possível por dois tipos de articulações que existem na coluna: 1-) entre um corpo vertebral e outro (Fig. 2) existe o disco intervertebral que faz uma espécie de "amarra" entre uma vértebra e outra, sendo que quase não existe movimento entre duas vértebras; 2-) as vértebras, na sua parte posterior, se encaixam umas nas outras, deixando uma superfície bastante móvel que orienta os movimentos da coluna. Essa articulação é do tipo que se pode encontrar no dedo da mão entre uma falange e outra. Tem superfície articular e um líquido sinovial para lubrificar esses movimentos.

Figura 2 Anatomia de uma vértebra típica e do disco intervertebral. O corpo vertebral na frente tem em cima o disco intervertebral (anel fibroso e núcleo pulposo). O orifício de várias formas, conforme a região (na fig. tem forma triangular) é por onde passa a medula nervosa. Atrás, as três asinhas; duas apófises transversais e uma apófise espinhosa. Uma vértebra encaixa-se na outra pela superfície articular.

A coluna tem algumas articulações especiais que devem ser conhecidas, pois têm influência fundamental na sua postura.

1. Cabeça - A 1ª e 2ª vértebras do pescoço, chamadas atlas e áxis, servem de apoio para uma articulação extremamente complexa que deve suportar o encaixe do crânio.

2. Costelas - As vértebras torácicas ou dorsais são menos móveis e, em conseqüência, as que menos se desgastam se comparadas às das regiões do pescoço e lombar, pela firme articulação das apófises transversas com as costelas.

3. Bacia - O osso sacro é ligado à coluna lombar e está firmemente preso ao osso ilíaco de cada lado, constituindo a bacia óssea onde se desenvolve o feto na gravidez e onde se localizam inúmeras vísceras.

Orifício de Conjunção - O encaixe de uma vértebra sobre a outra é perfeito, ajustando-se bem na frente, na posição horizontal e na parte de trás, na posição vertical, deixando porém o orifício entre uma vértebra e outra que pode ser visto na coluna na posição lateral (Fig. 3). É conhecido como orifício de conjunção.

Esse orifício é que permite a saída dos nervos espinhais ou raquidianos, um de cada lado da coluna.

A importância desse orifício é fundamental para explicar a dor das diversas regiões da coluna, como veremos adiante, pois é aí que o nervo fica estrangulado.

Discos Intervertebrais - São os elementos que unem um corpo vertebral ao outro. Se analisarmos o disco, podemos verificar que é formado por duas partes, uma porção externa fibrosa (anulus fibroso ou anel) e uma porção interna mais gelatinosa que é o núcleo pulposo (Fig. 2).

A parede externa do disco (anel) é formada por uma espécie de ninho fibro-elástico que mantém o núcleo no seu interior. Esse núcleo, que é gelatinoso, funciona como um absorvedor hidráulico de choques, permitindo um deslocamento do peso exercido sobre ele para a estrutura fibro-elástica do anel. O núcleo tem uns 80% de água até o início da adolescência e depois essa porcentagem vai diminuindo com a idade e com os traumatismos (batidas diretas ou erros de postura). A perda da forma gelatinosa do núcleo faz com que as pressões internas aumentem sobre o anel que, com isso, perde de início a elasticidade e posteriormente pode romper-se.

O disco intervertebral não tem artérias ou veias. Isso significa que não recebe alimentação direta, mas indiretamente, através da cartilagem que recobre o corpo vertebral que filtra uma série de substâncias. Através da alternância do relaxamento e do aperto dos componentes do anel fibroso é que o disco intervertebral pode receber alimentação adequada. E isso ocorre principalmente no período noturno, quando a pessoa dorme e as pressões sobre o disco diminuem por estar a pessoa deitada. O disco altera-se quando a sua estrutura fibro-elástica sofre várias "rachaduras" por ação de traumas, posturas erradas e idade. O núcleo perde a sua constituição físico-química com o passar dos anos e pode alterar-se completamente. A esse conjunto de modificações damos o nome de discopatia, ou seja, doença do disco intervertebral. Como o disco lesado tem as características dos distúrbios produzidos pela artrose, na articulação, a lesão é denominada também de discartrose.

Figura 3 Orifício de conjunção e seus componentes: vértebra, disco (núcleo), articulação e nervo.

Em alguns casos em que o núcleo se mantém íntegro e por um movimento intempestivo (levantar um bujão de gás ou trocar um pneu) ele é expulso por algumas daquelas rachaduras existentes no "anel fibroso", forma-se, conseqüentemente, a hérnia de disco, que veremos mais adiante.

Um disco alterado, com discopatia ou discartrose, deve continuar a desempenhar suas funções dentro do conjunto da coluna, quais sejam a de aguentar o peso da pessoa e colaborar na movimentação corporal.

Mas ocorre que a degeneração de, um disco faz com que sua atuação fique alterada e tenha que desempenhar uma função para a qual não está mais preparado. O disco normal tem um núcleo gelatinoso e um anel fibro-elástico que amortece o peso do corpo que ele tem que suportar, sem se deformar, achatando-se durante o dia e voltando ao normal à noite.

No disco degenerado ou lesado isso não ocorre mais e a "pressão" que as vértebras fazem produz uma força que se transmite diretamente sobre o disco, provocando o seu achatamento e fazendo com que ele seja deslocado da sua posição normal. Então, ocorre como num sanduíche de hambúrguer em que o "pão" acima e o "pão" de baixo são os corpos vertebrais, e o hamburger, o disco.

Figura 4 Orifício de conjugação alterado. Disco intervertebral diminuído, vértebras com osteófitos e articulações sem espaço articular. Tudo isso comprime os nervos. Compare com a figura 3.

Na hora da mordida, a mão aperta o pão de cima sobre o de baixo e há um deslocamento de hamburger por toda a superfície circular do pão, em alguns lugares mais e em outros menos, saindo de seu local por pressão, assim como o disco que sai de sua posição normal por ter que agüentar o peso do corpo.

Esse "pedaço" de disco que sai por "pressão do peso" tem que se deslocar para fora do corpo vertebral, porém não pode ficar solto no ar. Para isso o organismo faz uma espécie de prateleira fibrosa que depois de algum tempo se calcifica, transformando-se em osso. É o que os médicos chamam de osteófitos e os leigos denominam de "bicos de papagaio" devido ao aspecto que adquirem na radiografia, semelhante ao bico da ave (Fig. 4).

Portanto, esse "bico de papagaio" é uma proteção de que o próprio organismo lança mão no sentido de calcificar não só uma parte do disco como uma saliência da vértebra que o sustenta.

Os esteófitos que causam dano são os posteriores, pois apertam a saída da terminação nervosa do orifício de conjugação e com isso provocam a dor.

A maioria das pessoas em que, com o passar dos anos, o disco vai-se desgastando e saindo de seu local anatômico apresenta esses "bicos de papagaio" que por si sós não são a causa da dor.

Nervos Espinhais ou Raquidianos - A medula espinhal, situada dentro da espinha, corresponde a um prolongamento do sistema nervoso central, localizado no cérebro. A medula espinhal libera os nervos espinhais que "descem" de cima para baixo, ou seja, os da região do pescoço vão para os braços; os localizados no dorso dão a volta no tórax; os da região lombar vão para as pernas. Os nervos raquidianos que saem da medula são mistos, tendo um ramo anterior ou motor e um ramo posterior ou sensitivo, que se fundem em um só. Os ramos motores vão inervar os músculos da região, dando a possibilidade de movimentá-los. O ramo sensitivo vai para a pele, dando a sensação de dor, numa distribuição, conforme se vê no esquema (Fig. 4).

Os nervos que saem pelo orifício de conjugação ocupam pela sua espessura 1/4 a 1/5 do tamanho desse orifício, sendo o restante preenchido pelas veias, artérias e um tecido conjuntivo, frouxo, que pode sofrer um processo inflamatório e também colaborar no estreitamento da saída do nervo. Esses nervos, depois de saírem do orifício de conjugação, se juntam formando uma verdadeira rede que recebe o nome de plexo. Por exemplo, na região do pescoço e do braço existe o plexo cérvico-braquial. Na região lombar existe o plexo lombo-sacro, que é a origem do nervo ciático, por demais conhecido. (Fig. 5)

A medula, assim como o cérebro, faz parte do sistema nervoso voluntário, ou seja, aquele que está sob o controle de nossa vontade. Agora estou com o braço levantado, quero abaixá-lo. O sistema nervoso voluntário divide-se em sistema nervoso central (formado pelo cérebro e a medula nervosa) e o sistema nervoso periférico (constituído pelos nervos raquidianos, que saem através do orifício de conjugação).

Além disso, existe o sistema nervoso involuntário, ou seja, aquele que não é controlado por nossa vontade e que fica na intimidade de todas as vísceras. O batimento do coração, o movimento do intestino, a contração da bexiga, a dilatação dos brônquios, a respiração, etc. são exemplos da ação do sistema nervoso involuntário, que pode ser dividido, por características que não cabe aqui analisar, em sistema nervoso involuntário simpático e parassimpático.

Os distúrbios do sistema nervoso central são: 1 - Os do cérebro, muito complexos e amplos, entre os quais, neste livro, faremos especial

referência às psicoses e neuroses. 2 - As alterações da medula nervosa são menos numerosas. O que nos interessa aqui são os distúrbios dos nervos raquidianos: "dores nas costas", formigamentos, adormecimentos, etc.

Figura 5 Distribuição dos nervos periféricos, que saem dos orifícios de conjugação de toda a coluna. Verificar que os nervos da região cervical vão para os ombros e braços; os nervos da região lombo-sacral vão para as pernas e pés.

As falhas do funcionamento do sistema nervoso involuntário são chamadas de distonias neurovegetativas, hoje muito conhecidas da população. Os exemplos dessas distonias são inúmeros: choros freqüentes, sem razão aparente; disenterias, antes das provas; dor de estômago nos períodos de tensão; vontade de urinar ou palpitações nas ocasiões de medo etc. São atitudes que não conseguimos controlar. A medicina moderna não conseguiu ainda descobrir exames laboratoriais para medir as distonias neurovegetativas, que podem ser confundidas com os problemas da própria víscera em si. Como identificar se o paciente que tem vontade de urinar a todo instante o faz por uma inflamação na bexiga ou porque está com algum temor? As dores de maneira geral é que trazem maior dificuldade de identificação. Quando uma dor é causada por um problema físico (por uma cãibra, espasmo ou contração) ou por uma alteração psíquica, ou um distúrbio neurovegetativo? Ou seja, quando uma dor é "real" ou "imaginária"?

Os dois sistemas nervosos, o voluntário e o involuntário, acham-se muito ligados à altura do orifício de conjugação.

Existe um grupo de médicos que atribuem todos os distúrbios do corpo humano à coluna vertebral: são os quiropatas, um pequeno número de médicos dos Estados Unidos e que praticamente só existem lá. No Brasil, não são reconhecidos por lei e não se têm notícias da sua existência.

A acupuntura, milenar arte oriental, aplica uma série de agulhas, talvez na saída dos ramos do sistema nervoso involuntário, obtendo melhora de estados de distonia, que anteriormente não se tinham beneficiado com outros tratamentos. Nos países orientais, a acupuntura não é considerada uma atividade exclusivamente médica e no Brasil não é uma atividade regulamentada.

Na prática, observa-se que o sistema nervoso simpático, localizado no pescoço, pode produzir uma série de distúrbios, tais como dor de cabeça, vertigens, distúrbios nasais, alterações da sensibilidade do rosto, barulhos no ouvido, apesar de os diversos componentes da região estarem íntegros. Em tratamento da coluna cervical, temos percebido em vários pacientes uma melhora da surdez, a resolução de problemas relacionados com o olfato e principalmente de resolução de cefaléias crônicas.

Temos também visto inúmeros indivíduos com distúrbios de estômago, vesícula e urinários terem alívio desses sintomas quando são tratados da coluna vertebral na região lombar. A explicação científica desses fatos ainda precisa ser pesquisada, sendo aqui referida como a existência de uma possível correlação.

Ligamentos - São estruturas importantes na coluna que limitam os movimentos. Têm capacidade de defender a espinha contra batidas, deslocamentos dos braços, cabeça e pernas.

Os ligamentos ficam, com toda certeza, alterados com os distúrbios das vértebras, dos discos, dos músculos, porém ainda não temos meios clínicos e laboratoriais de diagnosticar os problemas relacionados com eles. Quando os leigos usam as expressões "entorse de coluna" ou "distensão na espinha", acredita-se que esses ligamentos foram afetados, porém os músculos, as vértebras e os discos, com toda certeza, também foram atingidos.

Artérias e veias - A circulação da coluna é feita abundantemente por veias e artérias. Na coluna cervical existe a artéria vertebral que corre paralelamente à coluna cervical e que, segundo o prof. Kerr, de Strasburgo, pode causar uma série de alterações relacionadas com equilíbrio, vertigem e inclusive distúrbios mentais.

Músculos - Os músculos da coluna, de maneira geral, são muito grandes, constituindo provavelmente as maiores massas musculares do organismo.

Estes músculos, se bem que formados precocemente no organismo do homem, só irão ter função depois do seu nascimento. Os músculos, ao começarem suas atividades após o nascimento, moldam as curvas da coluna. Assim, a coluna do feto no útero materno não tem curvatura e só existe um músculo em atividade, o iliopsoas. Depois, quando o nenê levanta a cabeça nas primeiras semanas de vida, está fazendo o primeiro movimento antigravitacional, daí surgindo a curva do pescoço.

Quando engatinha está fazendo um movimento antigravitacional (veja no próximo capítulo) do tronco às custas do desenvolvimento e atividade dos músculos das costas e das nádegas.

Os músculos das costas da maioria dos animais não são tão fortes quanto os do homem, em quem a musculatura deve manter a coluna em posição ereta, de pé, e não permitir que o corpo caia para frente, para trás ou para os lados. Reparem a dificuldade.que o cão tem em ficar de pé sobre duas patas. Não fica mais que alguns segundos, porém se ficar sentado agüentara mais tempo porque a coluna se apóia sobre a bacia.

Postura é um equilíbrio de forças musculares que "seguram" o corpo do homem para que fique de pé, numa posição adequada que não cause danos às estruturas orgânicas.

Assim, existe um equilíbrio muscular que permite adquirir a postura adequada, porém devemos notar as seguintes características:

1. Os músculos da região posterior do corpo são maiores, mais volumosos e são responsáveis pela manutenção da posição ereta. (Fig. 6)

2. Os músculos da frente da coluna são fracos. No pescoço, os músculos estão de lado e correspondem ao esternocleido mastóideo. No abdômen, correspondem ao músculo reto-anterior da frente do abdômen.

3. A bacia, fator importante no equilíbrio da coluna, tem nas nádegas a musculatura posterior e um poderoso músculo chamado iliopsoas na face anterior.

Os músculos da coluna estão presos através de uma aderência nas apófises transversais e espinhosas e no próprio corpo vertebral, como será explicado mais adiante.

Curvas de coluna - Pode-se ver na Fig. 1 que a coluna vista de frente e de costas, na sua posição normal, de pé, não tem curvas. Vista de lado, pode-se constatar que existe a curva do pescoço, a que se segue a curva da região torácica ou dorsal e a curva da região lombar. Essas curvas são chamadas de lordose, tanto na região cervical como na lombar, e cifose na região dorsal.

As curvas que surgem na posição lateral são chamadas de escoliose e a acentuação da curva torácica chama-se cifose (corcunda).

Movimentos da coluna - A coluna realiza movimentos de flexão (corpo para baixo), extensão (corpo para trás), lateroflexão (corpo para o lado) e rotação. Esses movimentos são realizados só no pescoço e na região lombar às custas do pequeno movimento das vértebras locais e da coluna como um todo, sem dor. A região torácica, por causa das costelas, não se movimenta. O maior desgaste da coluna está, pois, localizado nos dois segmentos mais móveis. Na região cervical, na transição para o tórax, chamado de C5-C6-C7 (a letra C corresponde ao nome da vértebra da região cervical e o número representa a contagem da vértebra de cima para baixo). Na coluna lombar esse segmento corresponde à área de maior movimentação L4-L5-S (ou seja da quarta e quinta vértebra lombar e o osso sacro).

Figura 6 A poderosa musculatura das costas. Notar que são várias camadas musculares, que permitem ao homem ficar de pé. As partes brancas são as "fascias" musculares, locais de inserções nos ossos da coluna, nos omoplatas e nos ilíacos.

Autor: José Knoplich