Os sons da respiração
Som Bronquial
O som bronquial é normalmente audível sobre a
área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região
supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir,
uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração
igual ou pouco maior do que a inspiração.
Som Broncovesicular
Normalmente, o som broncovesicular pode ser
ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares.
A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O
som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de
murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.
Murmúrio vesicular
O murmúrio vesicular, é audível, normalmente,
no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da
expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da
expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração.
A presença e a distribuição normal dos sons
da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na
localização desse sons.
Origem dos sons da respiração
O local exato da origem dos sons ainda é incerto.
Parece não haver dúvida de que os componentes da boca e da laringe não
participam da formação desses sons. O consenso atual é que o murmúrio vesicular
parece ter origem periférica, embora a contribuição de uma fonte central não
possa ser excluída. Acredita-se que o murmúrio é gerado, provavelmente, em vias
aéreas mais periféricas que os brônquios fonte e mais centrais que os
brônquíolos respiratórios ou alvéolos. Nos bronquíolos respiratórios ou
alvéolos, a distribuição do ar ocorre por difusão e, portanto, não gera som. A
inspiração tem origem mais periférica, e a expiração, pelo menos em parte tem
origem mais central. O murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar
regional.
A alteração mais frequente do murmúrio
vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da
ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame
pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular
encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular.
Acredita-se que o som bronquial seja
proveniente de vias aéreas mais centrais que aquelas que dão origem ao murmúrio
vesicular. O nível das vias aéreas envolvidas na gênese de cada um dos sons
mencionados não está ainda estabelecido, e é possível que vias aéreas da mesma
geração participem da formação dos dois sons.
Como foi mencionado anteriormente, nos
indivíduos normais o som bronquial somente é audível sobre a área de projeção
da traquéia. Quando auscultado em outros
locais, representa, provavelmente, a transmissão melhorada, até a periferia, de
sons originados em vias aéreas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regiões
de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nessa condição, a
transmissão à periferia dos sons que dão origem ao som bronquial está
melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o
murmúrio vesicular, deixam de ter importância, porque há pouca ou nenhuma
ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, para detectar
alterações à ausculta, é preciso que a consolidação pulmonar, se houver, seja
homogênea e não muito profunda em relação à parede torácica.
O som broncovesicular provavelmente
corresponde à combinação dos mecanismos de origem dos sons bronquial e
vesicular. Em indivíduos sadios, representa a combinação de sons transmitidos
até o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doença, o som
broncovesicular é decorrente de alteração parcial da filtração do som; pode
resultar de consolidação não homogênea, que produz sons com características
intermediárias entre o bronquial e o vesicular.
A intensidade e a qualidade do som são
afetadas pela espessura da parede torácica e pela frequência e profundidade da
respiração, que contribuem para sua grande variação individual.
Ruídos respiratórios anormais
O fluxo de ar pelo trato respiratório pode
produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons
adventícios. Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos
transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma
anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os
ruídos adventícios podem ser caracterizados como sons contínuos e sons
descontínuos.
Sons Contínuos
O termo contínuo não significa que o som seja
contínuo durante todo o ciclo respiratório, mas que o som dura 950 milisegundos
ou mais dentro do ciclo. Essa distinção é realizada somente pela análise do
registro da onda sonora em relação ao tempo. Esses sons apresentam caráter
musical.
Os sons adventícios contínuos são os roncos e
os sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar
das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou
chiado.
Esses sons podem ser intensos e obscurecer os
sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser
localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas
essas características devem ser registradas.
Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo
fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase
ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O
aparecimento dos sons contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade
do ar. Quanto maior a velocidade aérea, maior será o número de vibrações
produzidas e mais agudo será o som. As características sonoras desses ruídos
adventícios não dependem do comprimento e do calibre original da via aérea, nem
do mecanismo básico pelo qual ele foi estreitada. Em conseqüência, não deve ser
feita associação entre a presença de
ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida.
Os sons adventícios contínuos são mais
facilmente transmitidos pelas vias aéreas do que através do pulmão e da caixa
torácica, sobretudo os sons mais agudos – sibilos -, e portanto são mais
audíveis no nível da boca do que sobre o gradeado costal.
Roncos e sibilos generalizados geralmente
ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de
mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas,
observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados,
frequentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão
extrínseca das vias aéreas. Se os roncos e sibilos são ocasionados somente por
secreção nas vias aéreas, geralmente ocorre alteração de sua intensidade após
tosse e expectoração.
Independentemente do mecanismo de origem,
roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato,
quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão
presentes somente na expiração. Isso ocorre porque, durante a inspiração, a
pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias
aéreas do que durante a expiração.
Sons descontínuos
Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos
são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milisegundos e, por tanto,
não têm qualidade musical.
São conhecidos como crepitações, que podem
ser grossas ou finas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e
pouco intensas; as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais
intensas.
Os sons descontínuos são produzidos,
provavelmente por vários mecanismos. O mecanismo mais aceito é a reabertura
súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização
de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. São consideradas
pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou
de filmes líquidos decorrente do aumento de secreção nas vias aéreas é
mecanismo menos aceito para a gênese desses sons, que são mais audíveis nas
bases pulmonares, onde a pressão pleural, no indivíduo em posição ortostática,
é menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmão. Essa situação facilita o
fechamento das vias aéreas nessas regiões durante a expiração.
Quanto mais proximal for a pequena
via aérea colapsada, mais precocemente ocorrerá a sua reabertura e o
ruído correspondente. As crepitação grossas decorrem da reabertura de vias
aéreas menos distais do que as que dão origem às crepitações finais.
Ocasionalmente, crepitações grossas podem ser auscultadas durante a expiração,
e sua gênese não está bem definida. Quanto maior for o número de pequenas vias
aéreas colapsadas durante a expiração, maior será o número de crepitações produzidas
durante a inspiração.
Em indivíduos normais, a expiração forçada,
até o volume residual, torna a pressão pleural positiva, podendo ocasionar o
fechamento de pequenas vias aéreas. A abertura dessas vias aéreas, na
inspiração seguinte, pode dar origem a crepitações finas. A inspiração, a
partir da capacidade residual funcional, não dá origem a crepitações finas,
porque a possibilidade de fechamento das vias aéreas, nesse volume pulmonar, em
indivíduos normais, é muito pequena.
As condições patológicas mais freqüentemente
associadas com a presença de crepitações finas são aquelas em que a
complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas
vias aéreas na expiração (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidação
pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avançada, as
crepitações finas podem ser audíveis durante toda a fase inspiratória, sendo
mais acentuada no fim da inspiração; nesse caso, são denominadas crepitações em
velcro. Nessa condição, após as crepitações, pode-se auscultar sibilo
inspiratório curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por uma via
aérea recentemente aberta, porém ainda estreitada. Quando a via aérea se abre
abruptamente, ocorre a crepitação fina; como ela ainda está estreitada, ocorre
o sibilo. O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem
crepitações grossas) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural
da via aérea, como bronquiectasias e bronquite crônica.
As crepitações auscultadas devem ser registradas
, anotando-se o tipo, a localização e a quantidade. ruídos respiratórios
associados exclusivamente a secreção nas vias aéreas não são bem classificados;
podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis,
modificando-se ou desaparecendo com a tosse.
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